医疗质量考核组9月份考核分析报告.pdfVIP

精品资料 医疗质量考核组 9 月份考核分析报告 医疗质量考核组 9 月份对医疗质量与安全管理进行了检查、 督导。 查出医疗缺陷 247 项，共计扣分 485.5 分，加分项 4 项，共计 61 分。 现将考核结果分析如下： 一、临床科室重点工作管理 1 、《无菌技术操作原则》现场考核 对手术室及外科进行专项检查，发现部分人员对无菌技术操作原 则掌握不全面，实际操作中不能严格遵守无菌原则，部分人员在平时 换药操作过程中未严格执行。原因分析：无菌操作观念不强，无菌技 术操作原则未能在工作中严格执行。整改意见：加强对无菌操作原则 的学习，强化无菌操作观念并在实际工作中严格执行。加强对低年资 人员，尤其新上岗人员的培训、管理，提高认识。医疗质量考核组将 加强检查考核。 2 、输血专项检查 本月对输血相关问题进行检查，发现的问题有：输血申请单填写 不规范、输血记录内容不全书写不及时、输血同意书格式不统一、输 血指征掌握不严格、输血后无效果评价等问题。输血申请单是上级检 查的一项内容，本月检查过程中发现有输血目的填写不全、申请填写 字迹不易辨认、申请人资质错误、诊断填写不规范情况。输血记录内 容的书写能体现对输血指征目的掌握，对输血过程的观察情况，对输 血效果的评价也能体现输血的必要性、合理性。如果不能规范书写相 关记录，将无法体现输血过程中对病情的观察、输血的效果等情况。 整改意见：学习输血相关知识，严格掌握输血指征，规范输血记录内 容，按时限及时完成记录。 3 、临床路径管理 可编辑修改 精品资料 全院目前执行 32 个临床路径， 根据科室上报情况， 入径病历 746 例，入径率 22.3% 。比 8 八月份 15.5% 略有增加。有临床路径的科 室多数能做到及时上报临床路径管理报表，但仍有部分科室不能做到 及时上报。 在科室临床路径管理小组会议记录方面， 内容大多表现为： 入径多少例，下一步争取增加入径病例等。记录的内容太过笼统，而 且每月的内容大多雷同，存在会议未开，只做记录的可疑。整改意见： 科室要于每月 26 日上午将《临床路径管理报表》以电子版的形式上 报医务科，过期视为未报。科室临床路径管理小组会议是对临床路径 管理病例工作的总结与改进，科室小组成员要各司其责，会议要落实 到实处，内容要体现出入径例数、入径率、入径完成率、下一步改进 措施等重要环节。 二、病案质量管理 为提高病历书写质量， 医务科 9 月份对病历书写规范进行了培训 学习。病历总体出错量变化不大，但严重错误有反复出现情况，如心 率脉率不一致、病史前后不一致、辅检报告夹错等。原因分析： 1 、部 分科室的病历模板可能不够完善， 粘贴后未能修改。 2 、管床医生工作 不到位：如出现报告单错放问题，医生未能做到及时检查报告是否单 回归病历，也未能做好检查结果的记录和分析。 3 、质控医师、上级医 师检查不到位：病历中出现的前后矛盾、心率脉率不一致等情况，质 控及上级医师质检、审签病历时未能发现。科室病人普遍较多，存在 病程打印不及时、病历签字不及时问题，多数情况是病历上交前集中 签字，时间紧张、内容繁多，导致不能及时发现纠正。整改意见： 1 、 对科室模板进行检查完善，管床医师打印前注意检查，避免粘贴、文 字错误出现。 2 、各种检查报告单及时回归病历，当班病程及时打印， 易便于上级医师检查审签， 及时修改更正错误。 3 、上交病