医院评审申请书(二级医院)模板.pdf

精品资料 编号 ________ 医院评审申请书 （二级医院） 医 院 名 称 ______________________ 执业许可证号_______________________ 医 院 地 址 ______________________ 邮 政 编 码 ______________________ 可编辑修改 精品资料 XX 市 卫 生 局 填表说明 ： 1 、本申请书由申请评审的医院填写。 2 、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。 3 、申请书中凡属年统计资料， 如无特别说明以前 1 年统计数据为准。 4 、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。 5 、人员编制以当年实际人员编制数为准。 6 、编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位数不 一致时取高值。 7 、所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。 可编辑修改 精品资料 医 院 评 审 申 请 书 医院名称（签章） _________________ 隶属关系 __________________ 医院地址 _________________________ 邮政编码 __________________ 医院机构代码 _____________________ 执业许可证号 ______________ 医院类别 _________________________ 医院性质 __________________ 医院原等级 _______________________ 初评时间 __________________ 调研评估时间 _____________________ 拟申报等次 ________________ 医院电话 ______________传真_____________ E-mail_______________ 医院院长 ______________办公电话 ____________手机_______________ 根据 《XX 省医院评价标准与细则》 ，我院经过认真准备与自我评估， 目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地 复查与考核，特申请进行医院等次评审。 医院院长（签名）： 申报日期： 联 系 人： 联系电话： 市评审委员会办公室意见 ：1、同意受理， 2 、不同意受理。 不同意受理的原因： 1 、资料不全； 2 、无自评报告或自评不合格； 3 、周期内复核评价不合格且整改期限未到； 4 、新建或改组后未到 3 年； 5 、材料不真实； 6 、撤销原等次或评审结论不合格未满 3 年。 可编辑修改 精品资料 评审委员会办公室盖章： 年 月 日 A 、基本情况 一、床位设置 编制总床位 ________张，实际开放床位 _____