Braden评分表教学文案.ppt

Braden 评分表 Braden 评分表的内容 ? 感知能力 ? 潮湿度 ? 活动能力 ? 移动能力 ? 营养摄取能力 ? 摩擦力和剪切力 ? Braden 评分表 ? Braden 计分表总分为 23 分，分数越低发 生压疮的危险性越高。 ? 评估结果判断标准：总分 ≤ 12 分，为具 有压疮发生高度危险； 13 ～ 14 分有中度 危险； 15 ～ 16 分有轻度危险， 年龄 ≥ 70 岁者分值提升至 15 ～ 17 分为轻度危险； ≥ 16 分者继续观察。 评估目的 ? 评估患者发生压疮的所有危险因素 ? 判断其发生危险的程度 ? 采取相应的护理措施 ? 提高压疮预防的有效性及护理质量 适用人群 ? 卧床患者 ? 截瘫患者 ? 大小便失禁患者 ? 坐轮椅患者 ? 大手术后患者 ? 营养不良患者 ? 病危、病重患者 ? 意识不清患者 测评频度 ? 首次评估：入院后 2h 内由负责护士评估 记录 ? 再次评估：新入院患者连续评估 3 天， 此后根据患者病情进行评估，手术后、 长时间操作后、慢性病患者定期评估应 每隔 72 小时复评 1 次， ICU 患者和评分结 果 12 分者需每日评估；病情变化时需随 时评估。 所有患者入院，当班护 士在 2 小时内检查皮肤 在 2 小时内采用 Braden 计 分表评估压疮危险 Braden 分值 ≤ 16 分 建议护士站有标识 Braden 分值 ≤ 16 分 建议应用气垫床 Braden 分值 ≤ 16 分 建议床边有翻身记录 Braden 分值 ≤ 16 分 建议床边有标识 Braden 分值 ≤ 16 分 Braden 分值 ≤ 12 分 受压部位应用减压贴 Braden 分值 ≤ 12 分， 24h 内 向伤口小组网上上报 Braden 分值 ≤ 12 分） 家属签字、护士长签字 评估方法 观察 检查 询问 评估方法 一问 一问 二视 三查 四论 五判 方法 评估方法 ? 一问：询问患者或家属其原发病持续时 间及治疗结果，询问日常饮食结构、每 日饮食量、每日二便排泄情况； ? 二视：视察患者对疼痛刺激的反应，观 察二便控制情况，观察患者意识及瞳孔 变化，观察患者半卧位或坐轮椅时有无 下滑现象； 评估方法 ? 三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其 弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能 力和空间范围的活动能力； ? 四论：分析讨论患者的主要问题及其 Braden 计分项的计分值； ? 五判：判断压疮发生的危险性（低度危 险、中度危险、高度危险）。 预防措施 预防措施 轻度危险 15 - 16 分 中度危险 13 -14 分 高度危险 12 分 已有压疮 翻身频度 1 次 /2-4h 1 次 /2h 1 次 /1-2h 1 次 /1-2h 活动计划 酌情 根据病情制 定 根据病情与医 生共同制定 根据病情与医 生共同制定 减压装置 酌情 需要 需要 需要 Braden 评 分频度 每周 1 次 3 天 1 次 每日 1 次 每日 1 次 告知患者 或家属 告知 告知并签名 告知患者 告知并签名 上报 报告护士 长 报告护士长 和经治医生 逐级报告压疮 干预组 逐级报告护理 部 注意事项 ? 操作前科内必须进行统一培训，护士需 熟知计分表内容和评分标准，力求客观、 准确。 ? 对高危人群及时告知患者、家属并签名， 对预防措施进行合理分工，由家属或护 工执行的生活照料，护士必须每日指导 检查一次，不正确的及时纠正。 注意事项 ? 如果患者病情好转，由卧床转为能够起 床活动，则每周复评一次；如果计分显 示无危险而且病情稳定者，可终止评分， 出院时评定结果：有无压疮发生。 ? 住院期间病情加重者 2h 内进行 Braden 计 分，按计分结果进行分级预防。 注意事项 ? 从急诊室转至普通病房、普通病房转至 手术室、手术室转至术后病房、 ICU 转 至普通病房时，当班护士之间需要交接 记录： Braden 计分结果和皮肤完好状态。 ? Braden 计分是为了充分利用有限的护理 资源达到更好的预防效果，因此需要动 态观察计分结果、修正措施。 效果评价 ? 有无压疮发生为有效指标之一 ? 对发生压疮患者则不能简单用无效来评价， 需要查找原因，分析哪些是可以避免的，哪 些是不可以避免的，以便总结经验教训，对 以后的预防护理起警示作用。 ? 对群体预防的效果评价指标应用压疮发生率 来表示预防后压疮发生率下降是有效指标， 反之，则需要查找原因。 临床应用实例分析 ? 患者孙朝干，男， 80 岁，于 2010 年 2 月 26 日因呼吸困难、端坐呼吸、不能平卧、 神志淡漠、全身重度浮肿入院。入院时 尾骶部有一 4 × 2=8cm 2 的期压疮，旁有 0.5 × 0.5=0.25cm 2 的破溃。因