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低血糖诊断思路 2019 - 1 ? 定义 ? 分类 ? 临床表现 ? 葡萄糖的代谢 ? 葡萄糖的激素调节 ? 能量守恒定律：摄入与消耗 ? 低血糖诊断思路 ? 胰岛素瘤特点 内容 2019 - 2 成人 ： ＜ 2.8mmol/l (50mg/dl) 2 天内足月新生儿 ：＜ 1.8mmol/l (30mg/dl) 糖尿病患者 ：＜ 3.9mmol/l (70mg/dl ） 低血糖定义 2019 - 3 ? 低血糖反应：有临床症状，血糖多低，但亦可不 低。 ? 低血糖：血糖低，多有症状，但亦可无。 ? 低血糖症：既有血糖低，又有临床症状 低血糖的三种情况 2019 - 4 ? 葡萄糖动力学（葡萄糖生成不足，葡萄糖利用过多 ） ? INS 水平（高，低） ? 病因学（内源性，外源性） ? 年龄（成年人，婴幼儿，） ? 患者临床特征（健康或疾病状态） ? 时间（空腹，餐后） ? 病变（器质性，功能性 ） 低血糖分类 2019 - 5 低血糖临床表现 ? 自主神经系统 ? 症状 ? 饥饿感，出汗， ? 忧虑不安，感觉异常 ， ? 心悸，震颤 ? 体征： ? 面色苍白 ? 心动过速 ? 脉压增宽 ? 神经性低血糖 ? 症状 虚弱，乏力，头晕，头 痛，意识模糊，行为异 常，认知障碍，视物模 糊，复视 ? 体征 : ? 中枢性失明 ? 低体温， ? 癫痫样发作， ? 昏迷 2019 - 6 2019 - 7 ? 升糖激素 ? 生长激素 ? 糖皮质激素 ? 甲状腺激素 ? 儿茶酚胺 ? 胰高血糖素 ? 降糖激素 ? 胰岛素 调节血糖激素 2019 - 8 2019 - 9 ? 是否是低血糖————定性诊断 ? 低血糖的特点 ? 低血糖的病因，部位 ------- 定位诊断 低血糖诊断思路 2019 - 10 Whipple 三联症 ? 低血糖诊状 ? 血糖＜ 2.8mmol/l ? 进餐或静脉注射葡萄糖症状缓解。 是否是低血糖 2019 - 11 ? 一般状况不好或药物所致 ? 1. 药物 ? Insulin or insulin 促泌剂 ? 酒精 ? 其他 ? 2. 严重疾病 ? 肝衰 , 肾衰 , 心衰 ? 脓毒血真，败血症 ( 包括疟疾 ) ? 营养不良 ? 3 . 升糖激素不足 ? 皮质醇 ? 胰高血糖素 and 肾上腺素 ( 胰岛素不足糖尿病 ) ? 4. 非胰岛细胞瘤 ? 一般状况好 ? 5. 内源性高胰岛素血症 ? 功能性 β -cell 异常 ( 胰岛细胞 增生 ) ? 非胰源性低血糖 ? 胃旁路术后低血糖 ? 胰岛素自身免疫综合症 ? 胰岛素抗体 ? 胰岛素受体抗体 ? 胰岛素促泌剂 ? 其他 ? 6. 意外、故意 , or 蓄意低血糖 低血糖的原因 2019 - 12 2019 - 13 2019 - 14 临床常见低血糖病因依次为 ? 糖尿病治疗方案不恰当 ? 早期糖尿病 ? 功能性低血糖 ? 肿瘤患者， ICU 病房患者 ? 肾上腺皮质功能减退 ? 器质性低血糖 2019 - 15 糖尿病患者低血糖原因 医生与患者是否信任？ 医生与患者是否目标一致？ ? 患者方面 ? 未受糖尿病教育，不认同 ? 非糖尿病饮食 ? 运动与饮食不匹配 ? 进食主食过少 ? 活动量大。 ? 未及时进餐 ? 血糖控制目标与医生不同 ? 随血糖调整饮食 ? 经济原因 ? ? 医生方面 ? 是否糖尿病教育 ? 是否执行 ? 是否改变生活方式 ? 是否综合治疗，兼顾血糖 ，血压，血脂，腰围，体 重，尿酸，基础疾病 ? 是否是最小有效胰岛素剂 量 ? 治疗方案是否合理 ? 是否随诊，及时调整 ? 患者是否能长期接受等 2019 - 16 ? 内源性胰岛素增多 ? 空腹血糖低于 2.8mmol/L 时 ， ? 同步血胰岛素水平大于 3uiu/ml （ 18pmol/l ） ? C 肽大于 0.6ng/ml 有助于诊断 （ 0.2nmol/l ） 低血糖