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工伤劳动仲裁申请书范本 申请人： 工作单位： 用工性质： 住址： 被申请人： 公司 地址： 风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁 ，如果过了劳动争议仲裁时效 申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当 事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的 ，劳动 仲裁委员会会驳回仲裁申请。 劳动仲裁请求事项： 1请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。 2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用 ,合计105000元。 具体如下： 1、 一次性医疗补助金 1、 一次性医疗补助金 2、 一次性就业补助金 3、 一次性伤残补助金 事实与理由： 3000 元times;18 月。 3000 元times;9 月。 3000 元times;8 月。 2011年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫 腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理 ，同 时认定为工伤。在被申请人的组织下 ，申请人于2012年1月经times;times;市劳动能力鉴 定委员会鉴定为九级伤残。 由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇 ，给申请人带来极大的伤害。为 维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉 ，请求支持申请人的请求！ 此致