肾脏与临床用药讲课教案.ppt

渗透性利尿药 代表药物为甘露醇。通过迅速提高血液渗透压，使组织中过多的水分吸入血液产生脱水作用。 因在小管中形成高渗及降低肾髓质的高渗状态抑制了水的重吸收。 二、利尿剂的临床选择 肾功能不全 肾病综合征（NS） 高血压 肝硬化 心力衰竭 急性脑血管疾病 （一）肾功能不全 Ccr小于30ml/min时，双克效果差，袢利尿剂是首选（实用内科学 人民卫生出版社 1997）。 分泌至小管液中的量骤减，为保证足够剂量的药物达到作用位点，必须加大剂量。 胃肠吸收程度存在个体差异，静脉用药可避免。 单次最大静注速尿的剂量为160—320mg或同等剂量的布美他尼和托拉塞米,超过该剂量不会产生更大利尿作用（Eur J Clin Pharmacol,1995;47) 。 持续静滴能在肾小管作用位点持续保持有效浓度，可增强疗效 肾功能不全时利尿剂使用注意事项 1.耳鸣、腹绞痛； 2、重复大剂量增强疗效； 3.低BP、低蛋白、低钠影响效果(J Am Soc Nephrol 2002；13) 4.诱发痛风； 5.给负荷剂量，以减少达到治疗药物的时间； 6、与其它利尿剂合用可以增加利尿效果 （二）肾病综合征（NS） 高度浮肿、严重低蛋白血症是NS的重要临床特征。 速尿的肾脏分泌和利尿作用，强烈依赖于血浆白蛋白浓度 (Drug Metab Dispos 1999;27) 。 由于：1、 载体-白蛋白缺乏，使弥散到细胞外液的利尿剂相应增多； 2、尿中丢失； 3、有效循环血量减少造成到达肾脏作用位点的剂量减少等，一般很难获得满意的疗效。 （二）肾病综合征（NS） 为增加利尿效果，提高胶渗压是关键。 白蛋白、血浆与速尿混合液。昂贵、加重肾脏负担、损害肾脏。据报道，NS的病人给予血浆蛋白组对激素的治疗反应明显慢于未用A组，两者呈负相关。 使用低右后再利尿对NS利尿消肿已取得很好疗效，国内广泛使用（湖南医科大学学报 2001；26）。 甘露醇与速尿伍用。 （三）高血压 是最有价值的抗高血压药物之一。但大剂量利尿剂所造成的诸多不利的生化和激素影响，导致医生的使用逐渐减少（美国医学会杂志 中文版 1998；6）。 近年大量以利尿剂为基础的长期多中心临床对照研究证实：可降低心脑血管并发症，使得利尿剂在高血压治疗领域得到了重新认识，仍推荐它为一线降压药（中国医刊 2001；36）。 （三）高血压 利尿剂可减少血管扩张剂所引起的反应性体液潴留现象。 小剂量、联合用药。小剂量双克(6.25mg-12.5mg/d)与更大剂量使用,降压效果并无区别，但副作用轻微，生化和激素紊乱（包括低钾、高尿酸、高血糖、胰岛素敏感性下降和血清胆固醇升高）不明显，已达共识（心血管病学进展 1997；18，医药导报 2000；19）。 双克与ACEI、或与β受体阻滞剂的联合被认为是抗高血压最好的联合之一，可减少高钾血症的发生以及反应性体液潴留现象。 当无浮肿时选纳催离更佳，作用持久、降压平稳、不引起糖、脂质和尿酸代谢的紊乱（河南医科大学学报 2001；36）。24小时平稳利尿、降压，不激活RAAS。 肝硬化 肝性浮肿以大量腹水为特征。腹水形成与低蛋白血症、肝脏淋巴回流障碍、继发性醛固酮增多以及原发性腹膜炎有关。 安体舒通为醛固酮拮抗剂，为肝硬化患者的首选，也可与其他利尿剂伍用增加疗效。 安体舒通起效慢，需3-4天才能达到稳定的治疗效果，停药后仍然有2—3天的利尿效应。 在肾功能正常时，小管液中的利尿剂浓度也正常，中等剂量即可，无需加大剂量给药。 低右加速尿有可观的利尿效果。 白蛋白加速尿 肾脏与临床用药 概 述 众所周知，肾脏是体内药物代谢和排泄的重要器官。每位临床医生在治疗过程中都会不可避免地面临两个与肾脏相关的重要问题。一是考虑药物对肾脏有无损害，损害的程度如何？其次是合并有肾脏损害时该怎样选药，剂量如何？这是涉及面极广的问题。本文仅能从肾脏科常用药物着手，简述肾脏与临床用药的几个基础理论和临床问题。 肾脏与临床用药 一、肾脏解剖生理学特点与药源性肾损害 二、肾脏病变时药代学特点 三、药源性肾损害的发病机理 四、肾脏科几类常用药物的应用及其近展 二、肾脏病变时药代学特点 肾病综合症时药代学特点：肾血流不足，肾缺血造成药物的肾毒性增加。药物与血浆蛋白结合降低，游离部分增加，从肾脏的排泄增加。 老年人肾储备力减退：肾细胞衰老，超微结构发生变化，线粒体功能低下，酶系统功能紊乱，潜伏性的肾脏病变。清除能力减低，肾毒性药物的敏感性增高 肾功能衰竭使药物半衰期延长：ARF、CRF有效滤过压下降和滤过面积的减少，药物从肾排泄障碍，增加了血药浓度。这不仅增加药物的肾毒性，所用药物的各种药