2020高值耗材及介入植入类耗材使用知情同意书.docxVIP

中医院 科室： 姓名： 性别: 年龄： 住院号： 医用高值耗材及介入植入类耗材使用知情同意书 医生陈述： 患者__________，于_____年______月_____日入院住院治疗，诊断为 _________________________。因疾病治疗的需要，拟使用以下医用高值耗材或介入植入类耗材。我已经告知患者手术所用该类耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况，并向患者介绍了耗材的价格、质量层次、收费、医保报销等情况。在患者自愿同意签署本同意书后，方可使用。 医生签名 签名日期 年 月 日 时 分 序号 耗材 名称 生产 厂家 生产 批号 生产 时间 型号 规格 质量 层次 是否可报销 1 □国产 □进口 □医保可报销部分费用 □自费 2 □国产 □进口 □医保可报销部分费用 □自费 3 □国产 □进口 □医保可报销部分费用 □自费 4 □国产 □进口 □医保可报