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精品文档 躯体化症状自评量表 姓名 ______ 性别 ______ 年龄 ______ 联系方式 _________ 评定日期 ______第___ 次 教育程度 ______职业 ______病程 ______其他诊断 _________________________ 说明：您发病过程中可能存在下列各种症状、如果医生能确切了解您的这些症状，就能 给您更多的帮助，对治疗有积极影响，请阅读并回答以下每一项栏目，根据情况，选择 栏目中相关症状程度最严重的分值。 没有：不存在 轻度：偶有几天存在或尚能忍受 中度：一半天数存在或希望缓解 重度：几乎每天存在或比较难受 发病时存在的症状（在相应的症状上打√，可多选） 没有 轻度 中度 重度 头晕、头胀、头重、头痛、眩晕、晕厥或脑鸣 1 2 3 4 睡眠问题（入睡困难、多梦、噩梦、易惊醒、早醒、失眠或睡眠过多）