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城村小学“教师家访调查问卷”
班级： 学生姓名： 家长姓名：
家访教师： 家访时间：
一、学生在校基本情况（由家访教师填写）
1 ?到校情况（）：A、按时到校B、偶有迟到或早退现象C、经常迟到或早退
2.
听课情况（:
）:A、好
B
、较好
C
、一般
3.
作业完成（：
）:A、好
B
、较好
C
、一般
4.
遵守纪律（:
）:A、好
B
、较好
C
、一般
5.
心理素质（:
）:A、好
B
、较好
C
、一般
6.
学习成绩（:
）:A、优秀
B
、良好
C
、一般
7.
薄弱学科（:
）:语、数、
英等学科
、学生在家基本情况（由家长填写）
1.学生回家情况（
）:A、按时 B
、比较按时C、经常很晚
2.
在家自学情况（
):A、
好 B
、较好
C 、
一般
3.
在家学习环境（
):A、
好 B
、较好
C 、
一般
4.
和家庭成员关系（
):
A、好 B
、较好
C 、
一般
5 ?是否听从父母或监护人的正确管理和教育（ ）：A、是B、否
三、 学生家庭教育状况（由家长填写）
家长受教育程度（）：A、大专及以上B、高中C、初中及以下
教育孩子方法（）：A.平等、民主、交流 B、不管不问C、简单、粗暴、偶有体罚
是否经常与学校保持联系（ ）：A、一周一次 B、一个月或一学期一次C、没有联系
是否为孩子请家教（）：A、是 B、否
5?是否给孩子零用钱（）：A、每天或每周都给 B、孩子要的时候给 C从来不给
6?是否与孩子经常谈心（）：A、每天或每周谈心 B、孩子有问题时谈心 C、没有谈过
7?对孩子基本情况是否了解（）：A、知道孩子喜欢做什么 B、一般不知道孩子喜欢做什 么C、从来不关心孩子喜欢做什么
8?是否让孩子做力所能及的劳动（）：A、每天或每周做家务B、一般不做C、从来没做过
四、 家长对学校工作、学科教学工作、班级工作的建议
1 ?学校工作：
2．学科教学工作：
3．班级工作：
家长签字：
电话：
年 月 日
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