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从药师的角度看动脉粥样硬化的治疗 刘世霆 广州南方医院药学部 2008-04 生于血管通畅 长在动脉硬化 死于血栓形成 动脉粥样硬化性疾病是人类最大的健康威胁 问 题 什么是动脉粥样硬化(Atherosclerosis, As)？ 动脉粥样硬化是怎样形成的？ 动脉粥样硬化如何导致临床事件的发生？ 从心梗看动脉粥样硬化的治疗 什么是动脉粥样硬化？ 1799年CH Parry在尸体解剖时，发现冠状动脉壁上有一些沙砾状的物质，导致血管出现硬化或骨化。猜测可能是石膏（CaCO3）的沉积。并称在冠状动脉里找到了引起心绞痛晕厥的主要原因。 脂质浸润理论 1963年,德国病理学家Virchow提出: 动脉粥样硬化是脂质堆积 血浆脂质水平升高, 促使大量脂质进入动脉壁, 并在局部聚集, 引起局部巨噬细胞和平滑肌细胞集结, 并吞噬脂质, 形成泡沫细胞; 同时, 细胞间质增多, 血管内膜增厚, 导致As斑块形成。 动脉粥样硬化氧化学说 1983年 Steinberg提出动脉粥样硬化氧化学说，实际上是脂质浸润理论的完善。 2002年 Steinberg在 “Nature Medicine”动脉粥样硬化专刊上发表 “Atherogenesis in perspective:hypercholesterolemia and inflammation as partners in crime” 一文，奠定了低密度脂蛋白的氧化修饰产物oxLDL在动脉粥样硬化病变发生的中心地位 高血脂与动脉粥样硬化形成之间存在中间环节：化学修饰 特别强调: 修饰的oxLDL不能被LDL受体所识别, 只能通过清道夫受体介导进入细胞, 而清道夫受体介导进入细胞的游离胆固醇没有负反馈调节作用 临床进展: 动脉粥样硬化危险因素的提出 1961年，William Kannel首次提出危险因素这一概念 文献陆续报道的危险因素已有300多个，可分为三大类： 主要的独立危险因素:吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病等 新显现的危险因素高同型半胱氨酸血症等 潜在的危险因素年龄、性别等 动脉粥样硬化的危险因素调控 动脉粥样硬化的内皮损伤反应学说 在长期高脂血症及各种高危因素的共同作用下， oxLDL和胆固醇对动脉内膜造成功能性损伤，黏附因子表达增加，单核细胞进入内膜并活化为巨噬细胞，通过清道夫受体吞噬oxLDL，转变为泡沫细胞形成最早的粥样硬化病变脂质条纹。其后，一系列的炎症纤维增生性反应最总导致了动脉粥样硬化。 动脉粥样硬化如何导致临床事件的发生？ 动脉粥样硬化的主要临床表现 问 题 大量临床证据表明：因为严重狭窄而引发的心梗只是很少一部分，大部分的心梗发生在管腔狭窄并不严重的斑块破裂的血管。 不稳定斑块破裂引发血栓导致临床事件 “单纯的斑块破裂本身并不会导致严重的心血管事件，斑块破裂基础上的血栓形成才是ACS发生的主要原因；” “血小板最先到达内皮细胞激活部位。血小板表面的糖蛋白Ib和IIb/IIIa提供了内皮细胞激活的的表面分子；” 提出atherothrombosis(动脉粥样血栓形成)的概念。 动脉粥样硬化发生发展的三个关键环节 斑块破裂基础上的血栓形成导致临床事件的发生 心梗后冠状动脉粥样硬化的治疗 XXX, 女, 73岁。入院时间： 2007-9-29 反复胸闷、胸痛约20年，加重9小时。 今晨3时许睡眠中出现剧烈心前区疼痛，持续存在，阵发加重，伴有出冷汗，恶心呕吐数次，为为内容物，物咖啡样物，大便1次，量少，性状可。头晕、乏力，曾服用“胃药”（具体不详），病情无缓解，9时许行心电图检查提示：心肌梗死，给予硝酸甘油含服，吸氧，并呼叫“120”急救，于我院急诊冠脉造影检查，造影显示“左主干正常，左前降支开口狭窄60％，中段完全闭塞；第一对角支开口狭窄50％；第二对角支开口狭窄50％；左回旋支开口及近段狭窄50％；右冠状动脉多处动脉硬化”。 最后诊断 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死，Killip1级 2、高血压3级（极高危组） 3、2型糖尿病 心肌梗死 在冠状动脉粥样硬化的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。 冠状动脉闭塞后20~30分钟，受其供血的心肌即有少数坏死，1~2小时之间绝大多数呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿及炎症细胞浸润。其后，坏死的心肌逐渐溶解，形成肌溶灶。随后渐有肉芽组织形成。 a-羟丁酸脱氢酶(HBDH) CK-MB定量(CK-MBm) 肌酸激酶(CK) 心型肌酸激酶(CK_MB) 乳酸脱氢酶(LDH) 肌钙蛋白定量(CTn) 肌红蛋白定量(MYO) 心梗后动脉粥样硬化的治疗 再灌注心肌