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高血压用药指导案例分析 案例1： 患者男，42 岁，农民，高血压10 余年，最高220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药，否认其他 病史，吸烟20 年（20 支/ 日），父亲有高血压脑出血病史。查体：血压180/112 mmHg。心电图：左心室 高电压，提示心肌肥厚，V4-6 ST 段水平下移0.1-0.2 mV, 且T 波倒置，但2 年内无明显动态性改变。心 脏超声：左心室舒张功能减退，左房（LA ）38 mm,室间隔（IVS ）13 mm,后壁（PW ） 11 mm, 符合高血 压左心室肥厚改变。尿常规（- ）。血脂血糖均在正常范围内。 诊断：高血压3 级、高危 处方： 卡托普利（国产）25 mg Tid; 治疗：双氢克尿噻 25 mg Qd, 1 周后改为12.5 mg Qd; 硝苯地平缓释片（国产）10 mg Bid；1 周后加用阿司匹林100 mg Qd。 1 周时复测血压110/70 mmHg，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适 调整：将硝苯地平缓释片改为5 mg Bid，几天后头昏不适的症状消失，血压132/84 mmHg。 再调整：待2 周后又将硝苯地平缓释片恢复为10 mg Bid，余药同前，患者无不适症状，血压114/70 mmHg ，维持长期治疗。 1 年后将卡托普利改为25 mg Bid, 余药同前。每天治疗费用1 元左右，血压2 年来一直维持于100- 110/60-70 mmHg 之间，无任何不适。 分析： （1）因该患者为中年男性、3 级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该 120/80 mmHg 。 （2 ）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据 具体情况随时调整用药。 （3 ）目前，ACEI 类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者 合用效果可翻倍。 处方分析： （4 ）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以尽快达标、提高顺从 性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈” 。 （5 ）该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。 案例2： 患者男性，51 岁，外企职员。发现高血压5 年，最高血压180/120 mmHg，就诊时正在服用复方降 压片2 片，一天三次； 血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg 范围；心脏超声示左心室肥厚:室间隔 （IVS ）及后壁（PW ）均为13 mm， 空腹血糖6.3mmol/L，尿常规蛋白（+ ），吸烟20 年，20 支/ 日。 诊断：高血压 3 级、极高危 治疗： 阿司匹林100 mg 一天一次， 缬沙坦80 mg 一天一次, 氢氯噻嗪12.5 mg 一天一次， 硝苯地平缓释片10 mg 一天两次 2 周后血压平稳在130～120/80～70 mmHg 范围，并随访1 年至今平稳。同时配合低盐、低糖和低 脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.5 mmol/L，尿常规蛋白（- ）,感觉及精神状态较以前明显 变好。 分析： （1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效的ARB 类药物、 又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，还不影响或者可以一定程度地改善性功能、改善 糖代谢等。 （2 ）加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。 （3 ）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三联用药。（4 ）合用阿司匹林以协同预防心脑 血管病的发生或发展。 （5 ）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。 案例3 ： 患者女性，75 岁，干部。高血压近20 年，最高220/100 mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2 片， 一天2 次；同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+ 自发型），冠脉造影：近中段左前降支（LAD ）70%节 段性狭窄，左回旋支（LCX ）远端50%狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊血压 170/96 mmHg，心率84 次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。 诊断：冠心病心绞痛 （劳力+