急性心肌梗死的诊断、鉴别诊断及治疗.pdfVIP

精品文档 急性心肌梗死 诊断 ( 一 ) 临床评估 1．病史采集：重点询问胸痛和相关症状。 STEMI 的典型症状为胸骨后或心前区剧烈的压榨 性疼痛 ( 通常超过 10～20 min) ，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、 呕吐、 大汗和呼吸困难等； 含硝酸甘油不能完全缓解。 应注意不典型疼痛部位和表现及无痛 性心肌梗死 ( 特别是女性、 老年、 糖尿病及高血压患者 ) 。既往史包括冠心病史 ( 心绞痛、 心 肌梗死、 CABG或 PCI) 、高血压、糖尿病、 外科手术或拔牙史， 出血性疾病 ( 包括消化性溃疡、 脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便 ) 、脑血管疾病 ( 缺血性卒中、 颅内出血或蛛网膜 下腔出 血 ) 以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史。 2．体格检查：应密切注意生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦 躁不安、颈静脉怒张等； 听诊有无肺部哕音心律不齐、心脏杂音和奔马律； 评估神经系统体 征。建议采用 Killip 分级法评估心功能。 ( 二 ) 实验室检查 1．心电图：对疑似 STEMI 的胸痛患者，应在首次医疗接触 (FMC)后 10 min 内记录 12 导联心 3R 5R 7 9 电图 [ 下壁和 ( 或 ) 正后壁心肌梗死时需加做 V ～V 。和 V ～V 导联 ] 。典型的 STEMI 早期心 电图表现为 ST 段弓背向上抬高 ( 呈单向曲线 ) 伴或不伴病理性 Q波、R 波减低 ( 正后壁心肌梗 死时， ST 段变化可以不明显 ) 。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的 T 波。首次 心电图不能明确诊断时，需在 10— 30 min 后复查。 2．血清心肌损伤标志物： cTn 是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常 在 STEMI 症状发生后 2— 4 h 开始升高， 10～24 h 达到峰值，并可持续升高 7～ 14 d 。肌酸 激酶同工酶 (CK — MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高， STEMI 时其测值超过正常上限并 有动态变化。 3．影像学检查：超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。 鉴别诊断 1. 心绞痛：主要是不稳定型心绞痛的症状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时间短， 硝酸甘油效果好，无心电图动态演变及心肌酶的序列变化。 2. 急性心包炎：心前区疼痛持久而剧烈，深吸气时加重，疼痛同时伴有发热和心包摩擦音。 心电图除 aVR外，其余多数导联 ST 段呈弓背向下型抬高， T 波倒置，无 Q波。 3. 急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血呼吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或前列腺 手术或长期卧床史。右心室前负荷急剧增加、 P2 亢进、颈静脉怒张、肝大等。心电图肺性 P 波、电轴右偏、呈 S1QIIITIII 型，即 I 导联出现深 S 波，Ⅲ导联有明显 Q波 (0 ．03s) 及 T 波倒置。 X 线胸片显示肺梗塞阴影。放射性核素肺灌注扫描可见放射性稀疏或缺失区。 4. 主动脉夹层动脉瘤： 前胸出现剧烈撕裂样锐痛， 常放射至背、 肋、腹部及腰部。 在颈动脉、 锁骨下动脉起始部可听到杂音， 两上肢血压、 脉搏不对称。胸部 X 线示纵隔增宽， 血管壁增 厚。超声心动图和核磁共振显像可见主动脉双重管腔图像。 心电图无典型的心肌梗死演变过 程。 5. 急腹症： 急性胰腺炎、