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环境影响评价公众参与调查表 调查时间：2016年 月 日 工程名称 建设 地点 被 调 查 者 姓名 性别 年龄 民族 文化程度 职业 电话 工作单位或住址 身份证 与项目的关系 一、项目基本介绍： 项目在运行过程中有一定的废气、废水、噪声排放，拟采取相应措施置，实现“三废”达标排放。为使项目在建设和营运中尽可能趋利避害，我们需了解当地群众共同关心的环境问题，如废气、废水和噪声、固体废物污染影响等，便于我们进一步做好项目的环境影响评价和环保工作。请您以个人观点回答下列问题。谢谢您的合作！ 二、调查记录 序号 项目 调查内容 1 您对本项目了解程度？ 1、了解□；2、一般□；3、不清楚□。 2 您是否支持项目建设？ 1、支持□；2、反对□；3、不清楚□。 3 您认为项目选址是否合理? 1、合理□；2、不合理□；3、不清楚□。 4 您觉得项目建设对您居住环境的影响程度如何? 1、严重□；2、较大□；3、一般□； 4、较小□；5、不清楚□。 5 您认为项目建设可能造成的主要环境问题是什么？ 1、大气环境□；2、水环境□；3、噪声□；4、固体废物□；5、生态环境□。 6 您认为本项目的建设对经济发展的影响程度： 1、很大□； 2、不大□； 3、无关□；4、不了解□。 三、您对项目的环境保护有何具体的建议和要求？ 调查单位：