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模板支撑体系安全检查验收表
项目名称 施工单位：
搭设部位 支模高度
搭设班组 班组长
施工执行标准及编 《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99、《建筑施工模板安全技术规范》JGJ
号 162-2008
专项方案编审 程序符合性 符合要求 安全技术交底情况 已交底
钢管 进场是否验收 验收合格 责任人
扣件
螺杆 材质、规格与方案的符合性 符合方案要求 责任人
检查内容 允许偏差 方案要求 检查验收记录 责任人
梁底 +50mm 1200 ×900 mm
立杆
间距
板底 +50mm 1200 ×1200 mm
步距 +20mm ＜ 1200mm
立杆垂直度 ≤0.75% 且≯ 60mm 2m 高小于 15 mm
扣件螺栓力矩 40- 65N ·M
螺杆伸出钢管顶部≯ 200mm ，螺杆
外径与立柱钢管内径的间隙≯ 3mm
立杆基础 砼楼板
垫木、底座、支托，垫板厚度≮ 50mm 垫木，厚度≮ 50mm
立杆底距地面 200mm 高处，沿纵横水
平方向按纵下横上的程序设置扫地杆
立杆应采用对接连接、相邻连接位置不得在同步
内且竖向错开≮ 500mm，距离主节点≯步距的 1/3
纵、横向水平杆设置 纵横满设
垂直纵、横向 每隔四排设置
剪刀撑
水平（高度 >4 米）
其他（与主体结构联系）
结论：
施工单位
检查结论
项目专职安全员： 项目技术负责人：
检查日期： 年 月 日
结论：
监理单位
验收结论
土建监理工程师： 总监理工程师：
验收时间： 年 月 日
临边作业防护安全检查表
项目名称： 施工单位：
形象进度： 检查日期：
序号 检查部位 检查内容 检查情况
1 阳台边
2 楼面边
1、设置牢固防护栏杆情况
2、是否跟上进度要求
3 屋面边
4 楼梯边
1、两侧设防护栏杆。
5 垂直运输接料平台
2、平台设置安全门。
井架、施工电梯与建筑
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