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PAGE PAGE # / 2 体育设施样品检测业务委托书 本中心合同编号： [] 委托单位名 称 联系人 委托单位地 址 电话 样品名称 数量 生产单位 颜色 制取样日期 规格型 号 样品类型 □现场取样 □现场制样 □工厂制样 验后样 品 □退 □不退 检测报告用 途 □场地验收 口产品研发 □召投标 匚中国田协产品场地审定（提供取样确认函复印 件） 样品类型 麗胶跑道□橡胶跑道 □^他 □渗水型 □非渗水型（□昆合型 □复合型 □预制型 职他：） 人造草：□单丝 朋网丝 □卷曲丝（□网状卷曲丝 □单丝卷曲丝） 草丝高度；纵向密度簇；横向密度行。 填充矽砂：，胶粒，胶粒类型：。 人造草等级：口 口 □其他 其他样品： 检验依据 检测项目 检测总费用：元 开具发票抬头： □增值税普通发票 □增值税专用发票（请提供开票信息、纳税人资质认定，以上材料另附纸加盖公章） 取报告方式：□快递（自费）收件人：收件地址及电话： □!取（凭委托单位授权书领取报告，见附表） 填表须知： 检验样品和委托信息由委托单位提供，本中心不对其真实性负责，检验结果仅对来样负责； . ； .若对本单内容有变动， 请于委托之日起五日内以书面方式提出申请， 填写更改原因、更改内容，逾期恕不受 理； .对检测结果有异议的， 应于收到报告之日起十五日内以书面方式向本中心提出， 逾期恕不受理（验后样品一 经取走，将不受 理异议复检）。 委托单位确认（公章）： 委托日期：年月日 本中心确认（签章）： 确认日期：年月日 附表： 授权委托书 北京华安联合认证检测中心有限公司： 本授权委托书声明： （委托单位）授权委托本单位的为我单位代理人，负责领取（项目名称）的检测报告， 代理人以我单位名义办理的相关文件和手续，本单位均予以承认。 矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。 代理人无转委托权，特此委托。 委托代理人： 身份证号码： 委托单位（盖章） ： 日期： 年 月 日