职工门、急诊补充医疗互助保障计划.pdfVIP

浦东新区职工互助保障中心 职工门、急诊补充医疗互助保障计划 （2006 年版） 则 为配合上海市医疗制度的改革，发扬工人阶级互助互济的光荣传统，缓解职 工门、急诊医疗自负费用较高的矛盾，根据市府办（2001）15 号文及浦府办 （2002）9 号文，特制定本计划。 保 障 对 象 第一条 属于《上海市城镇职工基本医疗保险办法》保障的浦东新区在职机关工 作人员和事业单位工作人员及开发公司机关本部职工，由所在单位团体 加入本计划，投保人数为全部在册职工。（以“上海市城镇职工社会保 险费缴纳通知书”中的交费人数为准） 第二条 投保单位投保时须填写《投保单》，并提交电脑盘片一张（含职工姓名 和身份证号）及两份根据电脑盘片打印的名册。 保 障 期 限 第三条 本计划保障期限为一年，于缴纳保障费当年 4 月 1 日到次年3 月 31 日止。 保 障 费 的 筹 集 第四条 投保费的缴纳，按职工工资总额的 1．5％缴纳。区财政经费划拨单位， 按财政核定人数和金额缴纳。 保 障 责 任 第五条 计划的保障责任为：在上海市医疗保险局审核后，准予建立基本医疗保 险结算关系的医疗机构进行的门、急诊治疗所发生的费用（大病门诊、 住院、家庭病床除外）。 第六条 在职职工在用完个人当年医疗帐户中的费用后，对自负段的医疗费及地 方附加基金结算后个人自负部份的医疗费，本中心分别按比例给付保障 金。 1、自负段部份：个人自负的医疗费本计划按 60％给付医疗保障金。 2、共负段部份：在地方附加基金结算后，本计划对个人自负的医疗费按 60 ％给付医疗保障金。 3、分类自负部分医疗费按 60%给付保障金。 第七条 保障期内，被保障人的医疗保障金累计每人最高给付限额为 10000 元。 给付达到最高限额时，保障责任终止。 第八条 保障期满，保障责任终止。 第九条 被保障单位应在保障期满前十天内办理续保手续，不办理续保手续，保 障责任到保障期满自行终止。 除 外 责 任 第十条 下所列情况，本医疗互助保障计划不负医疗保障金给付责任： 1、被保障人当年帐户所发生的医疗费用。 2、不属于医保结算范围的个人自费部份医疗费用。 3、大病门诊、住院和家庭病床的医疗费用及在非基本医疗保险结算关系的 医疗机构进行的门急诊费用。 4、被保障人因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故、工伤、职 业病的医疗费用； 5、被保障人的各种欺骗、作弊行为。 申 请 和 给 付 第十一条 保障人医疗保障金的申请由被保障人单位统一办理，并提供下列材 料。 l、投保单位盖章的“职工门、急诊补充医疗互助保障金给付申请表”； 2、被保障人的身份证复印件； 3、门、急诊医疗费专用收据原件和复印件（首次给付需提交全部自负医疗 收据原件和复印件）； 4、与医疗费收据相应的门、急诊病史卡原件。 附 加 条 款 第十二条 参加浦东新区《职工门、急诊补充医疗互助保障计划》的被保障人 同时附加享受《浦东新区职工团体意外伤害互助保障计划》。 第十三条 附加享受《浦东新区职工团体意外伤害互助保障计划》的保障期限 与浦东新区职工门、急诊补充医疗互助保障计划》的保障期限一致。 第十四条 参加浦东新区《职工门、急诊补充医疗互助保障计划》的被保障人， 因公务活动感染国家公布的突发性流行病给付 1000元～10000元的慰问