医疗机构注销申请书.pdf

。 批准文号： （ ）卫医销字（ ）第（ ）号 医 疗 机 构 申 请 注 销 登 记 注 册 书 医疗机构名称： （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 法定代表人 签字： （主要负责人）签字： 申请日期： 年 月 日 。 1 。 （一 ） 主 要 事 项 登 记 名 称 地 址 所有制形式 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 登记号（原医疗机构代码） 开户银行 开户银行帐户 医疗机构 申请注销 登记理由 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 上级主管 部门意见 年 月 日 。 2 。 （二 ） 提 交 文 件 、 证 件 及 上 级 主 管 部 门 意 见 办理注销 登记提交 文件证件 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 印模： 医疗机构 送交许可 证副本 公章情况 送件人签字： 收件人签字： 年 月 日 备 注 。 3 。 （三 ） 受 理 、 审 查 、 核 准 医 疗 机 构 变 更 登 记 受 理 人 员 意 见 签字： 年 月 日 审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 主审人 意 见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日 。 4 。