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- 2020-08-12 发布于湖北
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： 国家食品药品监督管理局制
可 疑 医 疗 器 械 不 良事 件 报 告 表
报告日期： 年 月 日 编 码 ：
报 告 来 源 ： 生 产 企 业 经 营 企 业 使 用 单 位 单位名称：
联系地址 : 邮 编： 联系电话：
A．患者资料 C．医疗器械情况
11．产品名称：
1．姓名： 2 ．年龄： 3. 性别 男 女
12．商品名称：
4 、出生日期： 5 、联系电话：
6 ．预期治疗疾病或作用： 13．注册证号：
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