基层社区卫生家庭医生指定门诊慢性病人代开处方委托书.docxVIP

慢性病门诊病人、特殊门诊病人代开处方委托书 委托人姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 原疾病诊断情况： 年 月 日 在 （医疗机构名称）诊断为以下疾病： 代开处方原因： 因（ ），无法亲自到社区医疗机构，委托家人代开处方取药。 委托人签名： 日期： 被委托人与委托人关系： 被委托人签名： 家庭签约服务医生意见： □年龄超70岁，门诊慢性病患者，病情稳定，需长期用药； □门诊慢性病患者，因身体原因行动不便，病情稳定，需长期用药； □其它： 签约医师签名： 年 月 日 （备注：1、委托书一式二份，医疗机构和病人各一份。2、委托人须先到已签约的家庭医生处就诊，家庭签约医生了解病情后加注意见。3、委托人须如实填写各项内容，开药时被委托人须携带本人身份证及委托开药人身份证、社保卡、诊断证明、本委托书、病历资料。4、代开药品仅限于已明确诊断、病情稳定的门诊慢性病患者长期服用的同种药。5、本证委托书有效期自签订之日起不超过