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。
中医问诊单
一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼
服药参机变,妇女尤必问月经,迟速闭崩皆可见,再添片语告儿科,天花麻疹全占验。
填表日期:
姓名 性别 身高 体重 肤色
出 生 年 月 婚否 职业 出生地 现住地
日时
是否长期用过激素 是否长期用消炎药 做过哪些内脏手术
体温 心率 血压 血型 胖瘦枯润
联系方式
项目 内容提示(也可打钩确认) 详细描述
若症状较多, 只填写本次问诊最
为关心的症状, 其他症状, 可在
下面明细项目表中列出
现主要症状
哪 些 因 素 可 使 症 情 加 重 或 减
主症特点
轻?相关伴随症状。
发病经过
西医病名
发病季节
发病原因
发热, 出汗,怕冷,怕风,怕热,
心烦, 肢体震颤, 肢体僵硬, 乏
力倦怠,头重脚轻,少气懒言,
寒热等 嗜卧, 不喜卧, 半身不遂, 时冷
时热,长期低烧,淋巴节肿大,
胸骨刺痛, 站立觉累,静脉曲张,
骨发空,骨发热等
烟酒嗜好,饮食、工作、休息、
生活习惯 睡眠规律, 脾气特点等, 是否有
气功、定期锻炼等活动
与平常是否不同?红,黄,白,
面色
黑,青,有无光泽?
白睛颜色: 色青, 色黄等, 有无
眼象 血丝?有无瘀斑?有无黑点?
有无干涩,胀感,眼下颜色
舌质颜色(红, 淡红,淡白,深
舌象
红,紫红, 青,紫, 是否有瘀斑
。
1
。
瘀点?舌尖红,舌边红)
舌体(瘦,胖,舌边有无齿痕,
舌体是否干燥湿润,适中?)
舌苔 (厚,薄,黄, 白,黑,腻,
腐,或有无苔?或有无裂痕?或
是否光洁如镜?) 中间有无裂痕
左: (次数,有力,无力,粗,
细,浮,沉,迟,数,松,紧,
是否有停顿) ,或者按病历本上
脉象 最近的记录写上,下同
右: (次数,有力,无力,粗,
细,浮,沉,迟,数,松,紧,
是否有停顿)
鸣,聋,痒,痛,左,右,炎症,
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