企业产品质量风险监测抽样单.pdf

附 录 A （规范性附录） 表 F.1 生产企业产品质量风险监测抽样单 抽查批次号： 任务来源 委托书号 任务类别 产品分类名称 * 产品分类代码 名称 □国有企业 □有限责任公司 市 县（市、 所属地 区） 内资 □集体企业 □股份有限公司 地址 经济类型 企业 □股份合作企业 □私营企业 邮政编码 □联营企业 □其他企业 生产企业 信息 法人代表 □港澳台商投资企业 □外商投资企业 联系人 联系电话 □通过 □未通过 营业执照 （统一社会 质量管理体系认证 * 证书编号 信用代码号 ) 企业规模 □大 □中 □小 □工业产品生产许可 □强制性产品认证 □特种设备制造 监管类别 * 证书编号： 许可 □其他 产品名称 * 规格型号 生产日期 / 批号 / * 注册商标 抽查产品 抽取样品数量 * 其中备样量 * 备样封存地点 信息 抽样基数 / 批量 / 标注执行标准 / 技术文件 抽样日期 * 产品等级 抽样地点 封样状态 * 产品防护及保存要求 是否为出口产品 □是 □否 是否为合格待销产品 □是 □否 销售单价（元） * 所抽产品上年销售额（万元） * 主要销售地区/ 销售方式 □实体店 □电商平台 □其他 产品是否为委托加工 □否 □是 * 委托加工企业名称 检测结束后是否需要退样 □否 □是 退样方式 □自取 □邮寄 名称 联系人 抽样单位 地址 / 邮编 联系电话 /