病案管理委员会总结计划.docVIP

2019 年病案管理委员会总结 在各级领导及分管领导的正确领导下，病案质量是医院质量管理的重要内 容，我院病案管理委员会狠抓病历书写质量，使医院病案的内涵质量有了较大 提高，主要工作总结如下： 1、我院病案管理委员会严格落实上级有关病案管理的各项要求，完成国家 级 2015-2018年度病案首页的纠错上报工作，及省级季度首页上报工作。协助 完成 2018 年 20 个重点病种统计， 24 个重点手术统计， 20 个重点恶性肿瘤统 计，手术并发症统计，死亡病人统计。 2、重视病案书写质量，要求各个病案书写环节，严格遵守病历书写规范， 形成了分工明确，逐级检查，相互监督检查管理体制。 3、病案质量稳中有升，努力做好基础质控、环节质控、终末质控，做到每 周检查、每月检查。 2019 全年出院病历 12467 份，终末质控 10633 份，质控率 85.3%，缺陷病案 1301 份，缺陷比 10.3%，由一月分 15.7%下降到 3.6%。甲级病 案数 12440 份，甲级率 99.8%，病历合格率 100%。具体见附表 4、组织开展各项业务培训及优秀病历的评选，尤其是更换新的病案首页填 写，保证了病案首页的填写质量，使病案首页的各项指标任务达标。首页目标 任务完成情况如下： （1）首页填写完整率 99.2%，病案首页项目填写完整率 99.8%（2）主要疾 病诊断正确率 99.7%，其他疾病诊断正确率 99.8%（3）主要疾病编码正确率 99.9%，其他疾病编码正确率 99.9%（4）主要手术操作正确率 99.9%，其他手术 操作正确率 99.6%（5）身份证填写完整率 98.8%，由一月分 91.7%上升到 99.7% （6）病案首页优秀率 93.7%，由一月分 84%上升到 98.8% 5、严格病历回收制度，做到病案周归档率 98%以上，月归档率 99.9%。保证了病案的及时性、完整性。具体见附表。 6、严格病历复印制度保证患者医疗安全，几乎每个周末都有人值班减少了 患者往返次数，全年复印病案 5000 多份。 1 / 3 7、病案室每月按时完成首页录入工作，全年完成 12467 份，覆盖病种 3468 个，疾病诊断 38687 全部诊断录入工作，保证上传率 100%。 8、2019 年全年手术 2159 例，二级手术 1024 例，三级手术 226 例，四级 手术 3 例。二、三级手术占比 57.9%，由 2018 年 28.3%上升到 57.9%，其中普外 科贡献较大，手术服务能力有了较大提高。 具体见附表。 9、病案缺陷分析： （一）共性问题：首页缺陷空项、错误较多。上半年突出问题是身份证、 联系人姓名关系、最高诊断依据、护理天数、单位地址，下半年突出问题是入 院病情空错、联系人姓名。需注意点过敏药物只填药物，水果、花粉不是。 （二）入院记录、出院记录、病程记录缺签名较多。出院记录未打印，手 术安全核查未签名包括医师、护士、麻醉师。需讨论局麻的手术，麻醉签名是 否空着。（三）护理方面：体温单漏打印、房颤病人体温单未体现。 危重病人无危重护理记录单，医嘱单缺签名（出院才补记医嘱），质控护 士未签名。 10、缺陷原因分析： （一）、质控环节薄约各个病区的质控医师、科主任对病案首页填写质量 重视不足，未认真质控，病案管理缺乏专职质控医师，终末病案人员工作量 大，多重视首页的完整性对内涵的质量监控不足。上级职能部门检查覆盖面 窄，督导不到位。 （二）、医师知识缺乏特别是低年资医师对病历书写规范、病案首页填写 规范、书写时限定义理解不透，导致错误填写。 （三）、法律意识淡薄，依法执业依从性差医师不重视学习与病案相关的 法律知识，法制观念淡薄。对自己要求不严，导致病程记录缺陷签字不完整， 该记录的未记录，该签名的未签名。未在时限要求内完成。 （四）、奖惩制度未落实。终末病案质控未纳入绩效考核，约束力差。 2 / 3 （五）、建立病历模板不规范，医师粘贴复印错误，信息部门未根据质控 要求，对病历中的必填内容、逻辑校验进行设置和提示。导致出生日期、出生 日期未填，手术日期填错，填错性别，小孩已婚等，仍能打印出来。 11、整改措施及建议： （一）、开展计划性培训，院级、科级，掌握病案及首页填写质量基础知 识。（二）、多环节质控重视前馈控制强于终末病案质控，科室一级质控严格 把关，在病历归档前杜绝问题病案出科。病案管理人员及时发现问题及时反馈 科室，职能部门加强监管督导。 （三）、落实奖惩制度，把首页质量纳入绩效考核。 （四）、加强法律知识的学习，增强临床医师、护士责任心。 （五）、信息系统完善，嵌入质控点提示，提高病案书写质量。 不足、不当之处，敬请各位领导、各位同仁批评指正。 总结记录人：病案室 xx 2020 年 1 月 20 日 3 /