糖尿病随 访服务记录表(最新规范表)及填表说明.pdfVIP

附件 2 型糖尿病患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□ - □□□□□ 随访日期 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 无症状 □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ 2 多饮 其他 其他 其他 其他 3 多食 症 4 多尿 5 视力模糊 6 感染 状 7 手脚麻木 8 下肢浮肿 9 体 重 明 显 下 降 血压（ mmHg） 体 体重（ kg ） / / /