普外科病历范文.pdf打印版.pdfVIP

学 海 无 涯 普外科 [病例摘要] XXX,女性,50 岁。 主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12 小时。 现病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴有恶心。自服 抗生素后无明显好转,12 小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同 时出现寒战、发热,体温38 。5,故急诊来院。病后无咳嗽、咯痰,大小便如常。 既往史:既往经常有“心口痛”病史,未经诊治。 个人史:无烟酒嗜好。 家族史:家庭其他成员无特殊疾病记载。 体格检查:体温38 。5,脉搏98 次/分,血压120/75MMHG,呼吸20 次/分急性痛苦 病容,发育正常,营养中等,皮肤巩膜无黄染。锁骨上淋巴结无肿大。气管居中,胸廓无 畸形,双肺叩诊无异常,听诊无干湿啰音。心率98 次/分,心界不大,节律齐,各瓣膜听诊 区无杂音。腹部见外科情况。脊柱四肢无畸形。双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性, 巴彬斯基氏征阴性。外科情况:腹平坦,腹式呼吸存在,右上腹部压痛,可触及境界下 清的包块,墨菲氏征阳性。肝脾触及,肝区轻度叩痛,肝上界位于右锁骨中线第5 肋间, 移动性浊音阴性,无振水音。肠鸣音无异常。肛门指诊未见异常。 辅助检查: 血常规:WBC18。0X10`9/L 。腹部B 超检查:肝脏正常大小,肝内外胆管无扩 张。胆总管直径0 。9CM 。胆囊明显增大,13CMX7。5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可 见 1。5CM 的强回声光团伴后方声影。 腹部X 线检查:未见膈下游离气体,无液气面。 1 学 海 无 涯 初步诊断:急性胆囊炎 [诊断依据] 右上腹突发剧烈疼痛,阵发性加剧,伴有右肩背部放散痛。寒战、发热,体温38 。 5。 右上腹触到肿大胆囊,墨菲氏征阳性。 B 超显示胆囊明显增大13X7。5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。5CM 强回 声光团,其后可见声影。 [鉴别诊断] 1.胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性。一般穿 孔前 有上腹痛加重病史,并突然呈刀割样疼痛。 体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重,X 透视下可见膈下游离气体, 腹穿可抽出混浊性液体。 2.急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史,上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。 腹部 体检可有上腹压痛、肌紧张。B 超检查可有胰腺形态的变化。血、尿淀粉酶升 高,腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。 [进一步检查] 1.血、尿淀粉酶。 2.CT 。 [治疗原则] 2 学 海 无 涯 抗炎治疗同时急诊行胆囊切除术。 胆石症 [病例摘要] 患者,男性,38 岁。 主诉:突发上腹部疼痛2 天,发热、黄疸1 天。 现病史:2 天前无明显诱因,突发性出现上腹部疼痛,呈持续性剧痛,阵发必珈剧,向 右肩及右后背部放散,疼痛时伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。曾在当地医院静 点“消炎药”(用药不详,未见明显好转。一天前出现寒战、发热,体温达39 。左右,并 出现皮肤巩膜黄染,尿色如桔汁状,故来我院诊治。 既往史:既往有右上腹疼痛发作史。 个人史:有烟酒嗜好。 家庭史:家庭成员无类似疾病记载。 体格检查:体温39 。5,脉搏96 次/分,呼吸24 次/分,血压120/MMHG。急性痛苦 病容,表情淡漠,巩膜黄染,皮肤黄染。双肺叩诊无异常,听诊未闻及干湿啰音。心界不 大,心律齐,心率96 次/分,各瓣膜区无杂音。腹部见外科情况。脊柱、四肢无畸形。 双膝腱反射存在。克尼格氏征阴性,巴彬斯基氏征阴性。 外科情况:腹平坦,腹式呼吸减弱。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性。右上腹 可触及肿大之胆囊,触礁痛明显。肝区叩痛阳性,肝浊音界位于右锁骨中线第4 肋间, 移动性浊音阴性,肠鸣音减弱。 辅助检查: 1.血常规:WBC18。5X10`9/L, 中性粒细胞85%,淋巴细胞占15%,T- BIL78UMOL/