脑梗塞病历模板(20200808215742).docxVIP

女姓名. ***** 性别：男 年龄：55岁 民族：汉族 住址：**** 婚姻：已婚 出生日期： 证件号码：****** 工作单位：暂无 职业：务农 详细地址：***** 联系电话：- 联系人：***** 关系：配偶 入院日期：2017-03-13 病历完成日期：2017-03-13 病史申诉者：患者本人 可靠程度：可靠 过敏史（一） 入院记录 主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕 2月余，加重3天 现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物 旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近 3天来，上述症状逐渐加重并出现言 语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑 梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可， 体重无明显减轻。 既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、 结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手 术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良 嗜好。 婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。 体格检查 T:C P： 68 次/ 分 R: 20 次/ 分 BP 130/90mmHg 发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。全身 皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触 及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等 大等圆，直径约3mm对光反射灵敏，调节反射存在；鼻道通畅，无异常分泌物， 鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常 ; 口唇无 紫绀，牙龈无充血 ； 咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气 管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语 颤正常。胸骨无压痛 ； 叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏 动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤 ； 叩诊心浊音界不扩大，心率 68 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未 见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（ - ） ； 叩诊呈 鼓音，移动性浊音阴性 ； 双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未 查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发 现水肿。神经系统：见专科检查。 专科检查 神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各方 向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约，直接间接对光反射灵敏，未引出 眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧 肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（ - ）布鲁金斯基征（ - ）右侧巴彬斯基征 （- ）左侧（ -）。 实验室及特殊检查 腹部彩超示： 1 .胆囊已切除 ；2. 肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦 性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。 初步诊断：脑梗塞 医师： 首次病程记录 2017-03-1311 ：00 患者***** ，男， 55岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕 2 月余，加重 3天” 为主诉入院。 2 月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无 视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近 3 天来，上述症状逐渐加重并出 现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以 “脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便 可，体重无明显减轻。入院查体：T: °C P：68次/分R:20次/分BP 130/90mmHg 神志清，精神欠佳，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛 ; 叩诊双 肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起， 未触及震颤 ; 叩诊心浊音界不扩大，心率 68 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音。腹部无阳性体征。双下肢无水肿。神志清，无失语及构音异 常，一般情况可，嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆， 直径约，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏， 左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征 （- ）布鲁金斯基征（ - ）右侧巴彬斯基征（ -）左侧（ -）。入院诊断：脑梗 塞。诊断依据： 1 ：病史提供 2：同上定性定位依据及专科检查 3：辅助检查： 腹部彩超示： 1 .胆囊已切除 ;2. 肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心 律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。诊疗意 见：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、