主动脉夹层 本科生大课2.ppt

A B 内膜撕裂 经胸腔 UCG 或经食管 TEE 经胸腔超声心动图敏感性仅为 59% ～ 85%, 特 异性为 63-96% ，优点在于可床旁检查 食管超声心动图 ( TEE ) ? 其诊断 AD 的敏感性达到 98% ～ 99%, 特异性 达 94% ～ 97% Transesophageal Echocardiography of Aortic Dissection A B 几种影像检查对 AD 实用性的评估 诊断要点 ①突发胸背部及上腹部撕裂样痛 , 伴虚脱表现 而血压下降不明显甚至升高 ②脉搏速弱甚至消失或两侧肢体血压明显不等 ③突然出现主动脉瓣关闭不全和 ( 或 ) 心脏压塞 体征 , 可伴有心力衰竭 ④突发急腹症、神经系统障碍、肾功能急剧减 退伴血管阻塞表现 ⑤胸片显示主动脉增宽或外形不规则 ⑥本病确诊有赖于增强 CT 、 MRI 等影像学技术 主动脉夹层 概 述 主动脉夹层 (Aortic Dissecction AD ) ? 系主动脉腔内的血液通过主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜 , 导致主动脉管壁分层，并沿主动脉长轴方向扩张 发病率 ? 在美国ＡＤ年发病率为 25 ～ 30/100 万人 ? 国内无详细统计资料，我院每年收治 30 例左右 ? ＡＤ最常发生在 50 ～ 7 0 岁的男性 , 男女性别比约 3 ∶ 1 Thoracica orta Abdominal aorta Aortic dissection Aorta Blood in wall of artery Blood in artery 病因病理及发病机制 本病主要病理变化为主动脉中层囊样退行性变 , 大多数患者基本病因不清楚，部分患者为伴有 结缔组织异常的遗传性先天性心血管病 主要易患因素 ? 高血压、主动脉粥样硬化：约占 70% ～ 9 0% ? 主动脉中层病变： Marfan 综合征、 Ehlers-Danlos 综 合征 ? 内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄 ? 妊娠、主动脉炎、创伤等 病理分型 分型方法 ? 根据夹层的起源及受累的部位及范围分型 ? DeBakey 分型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型 ? Stanford 分型：Ａ和Ｂ型 DeBakey 分 型 Ⅰ型：起自升主动脉 , 累及主动脉弓到降 主动脉，甚至腹主动脉，此型最常见 Ⅱ型：起源并局限于升主动脉 Ⅲ型：起自降主动脉左锁骨下动脉开口 远端，并向远端扩展 ，可直至腹主动脉 Stanford 分型 Stanford Ａ和Ｂ型 ? Ａ型：不论起源，所有累及升主动脉的夹层 为Ａ型，相当于 DeBakey Ⅰ型和Ⅱ型 ? Ｂ型 起源于降主动脉未累及升主动脉的夹 层为Ｂ型，相当于 DeBakey Ⅲ型 解剖示意图 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 DeBakey 分型 病程分类 急性期 ? 起病 2 周以内 慢性期 ? 起病超过 2 月 亚急性期 ? 2 周 ~2 月 临床表现 特点： 多样性 , 复杂性 , 易漏诊 , 易误诊 ? 疼痛 ? 血压变化 ? 心血管系统表现：主动脉瓣关闭不全和心力 衰竭、心肌梗死、心脏压塞 ? 脏器或肢体缺血 疼痛 ? 为本病最主要和常见的表现 ? 约 90% 的急性 AD 患者首发症状为突发性剧烈 “撕裂样”或“刀割样”胸痛 或胸背痛 , 持 续不缓解，可向腹部及下肢放射 ? 疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 ? 胸痛 可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ ? 腹部剧痛 常见于Ⅲ型ＡＤ 血压变化 ? 95% 以上患者合并高血压 ? 双上肢或上下肢血压相差较大 ? 低血压见于出现心脏压塞、血胸或冠脉受累 引起心肌梗死的患者，夹层破裂大出血时可 出现休克 主动脉瓣关闭不全 ? 见于约半数的Ⅰ型及Ⅱ型ＡＤ患者 ? 其发病原因可能系夹层引起瓣环扩张或瓣叶 受累 ? 可出现心力衰竭 ? 易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全 急性心肌梗塞 ? 升主动脉夹层可导致冠状动脉开口受累，导 致急性心肌梗死，多数影响右冠，导致下壁 心肌梗死 ? 这种情况可能掩盖 AD 的诊断，如进行溶栓治 疗会引起大出血，死亡率高达 71% ? 因此临床上急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的 患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除 外 AD 心包填塞 ? 积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引 起 , 也可由于 AD 短暂破裂或渗漏造成心包积 血 ? 临床易误诊为心包炎 神经系统缺血症状 ? 无名动脉或颈动脉受累造成脑缺血 ? 夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的分支开口 , 或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分 支 , 引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性 缺血 ? 头昏、一过性晕厥、精神失常、昏迷、 偏瘫、 截瘫及抽搐等 ? 易误诊为脑血管意外