第24章抗心绞痛药2019.ppt

第二十八章 抗心绞痛药 Chapter 28 antianginal drugs Antianginal drugs 概念 是一种冠状动脉 供血不足引起的 心肌急剧的、短 暂的缺血与缺氧 综合征。 临床表现 胸骨后部或左前胸出现阵 发性绞痛，闷痛或压榨性 痛感。 放射左肩，左上肢及肢端 发作一般持续数分钟。 休息或用药常可缓解。 放射闷痛 临床分型 劳累性心绞痛 ： 稳定型心绞痛 初发型、恶化 不稳定型心绞痛 自发性心绞痛 ：卧位型、变异型、中间综合征 （急性冠状动脉功能不全） 梗死后心绞痛 不稳定型心绞痛 混合性心绞痛 ：劳累性和自发性心绞痛混合 出现 心肌缺血缺氧 病因及病理机制 冠脉痉挛 冠脉狭窄 冠脉 粥样 硬化 血栓 心 肌 耗 氧 量 增 加 心室壁张力 ↑ 心肌收缩力 ↑ 心率↑ 乳酸、丙酮酸、组胺、 k + 聚积，刺激神经末梢 心绞痛 左 室 压 力 心 室 容 积 心 肌 供 氧 量 减 少 ? 舒张 A ，进侧枝循环，供血↑ 后负荷↓，氧需求↓ ? 舒张 V ，回血↓，前负荷↓ 氧需求↓ ? HR ↓，射血时间↓，氧需求↓。 ? 心肌收缩↓，氧需求↓ 。 如何解 决？ 对策 硝酸酯类及亚硝酸酯 β 受体拮抗药 钙通道阻滞药 其他抗心绞痛药 普萘洛尔、吲哚洛尔 噻马洛尔、阿替洛尔 美托洛尔、醋丁洛尔 硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 卡维地洛、尼可地尔 吗多明 Antianginal drugs 硝酸酯类 ? 硝酸多元结构、脂溶性高、关键结构为 -O-NO 2 ? 代表药物 硝酸甘油 (nitroglycerin) 硝酸异山梨酯 （ isosorbide dinitrate) 单硝酸异山梨酯 （ isosorbide mononitrate) 戊四硝酯 ( pentaerithrityl tetranitrate ) 硝酸酯类代表药 起效快、疗效肯定 经济、使用方便 防治心绞痛最常用药 硝酸甘油 (nitroglycerin) ? 体内过程 ? 药理作用 ? 作用机制 ? 临床应用 ? 不良反应及注意事项 舌下含，经口腔粘膜吸收快（ 80% ）， 1 ～ 2 起效 TP=3 ～ 10min ，维持 20 ～ 30min ， t? =2 ～ 4min 经皮可吸收达治疗效果，不宜口服 （ F=8% ） 肝代， 肾排。 硝酸甘油 —— 体内过程 硝酸甘油 —— 药理作用 ? 降低心肌耗氧量 ? 扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注 ? 左室充盈压↓，心内膜供血↑ 改善左室顺应性 ? 保护缺血心肌细胞减轻缺血损伤 ? 抑制血小板聚集、黏附 释放 NO ，促进 PCI 2 、 CGRP 释放，保护心肌，减 轻缺血损伤，缩小心梗范围， 改散左室重构等 释放 NO, 血小 板聚集性降低 , 抑制血栓形成 扩张 V 回心血量↓ 前负荷↓ 耗氧量↓ 扩张 A 后负荷↓ 左室内压 ↓ 室壁张力↓ 心射血阻力↓ 硝酸甘油 输 送 血 管 阻 力 血 管 动脉 心肌局部缺血时 用硝酸甘油后 非缺血区 缺血区 缺血区 非缺血区 心肌肥厚 缺血 （舒张期） 冠脉壁内段 流程变长 冠脉终末段 血流减少 内膜下缺血 舒张期 主动脉舒张压 明显 左室舒 张压 冠脉血流进入 心肌 （心肌变红） 左室充盈压↓，心内膜供血↑改善左室顺应性 硝酸酯类 NO GC GTP cGM