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PAGE （广告传媒）医疗广告审查申请表编号 附件1：申请受理号 医疗广告审查申请表 申请日期：年月日 医疗机构 第壹名称 发证卫生 行政部门 《医疗机构执业 许可证》登记号 法定代表人 （主要负责人） 身份证号 校验有效期 壹年/叁年（自年月日起，至年月日止） 医疗机构地址 所有制形式 医疗机构类别 诊疗科目 床位数 接诊时间 联系电话 邮编 发布媒体类别 □影视□广播□报纸□期刊 □户外□印刷品□网络 □其他 广告时长 （影视、声音） 秒 提交申请 材料目录 经办人 身份证号 法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年月日 （注：填报医疗广告审查申请表时应壹且填报医疗广告成品样件表） （页码：1-1） 申请受理号 医疗广告成品样件表 提交日期：年月日 医疗机构情况 第壹名称 地址 机构类别 执业许可证登记号 法定代表人（主要负责人） 联系电话 拟发布媒体类别 □影视□广播□报纸□期刊□户外 □印刷品□网络□其它 广告成品样件粘贴处： （医疗机构盖章）（审查机关盖章） 注：1、电视、广播广告能够先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。 2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。 3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。 4、申请审查时至