2013年口服抗凝药.ppt

新型口服抗凝药围术期中 应用的进展 况 铣 钱传云 王云徽 王 锦 一、前 言 1. 长时间使用口服抗凝药（ oral anticoagulant, OAC ）的患者（房颤、深 部血管栓塞、脑梗塞、肺动脉栓塞、冠状 动脉栓塞等）围术期停药会引发新的栓塞 出现，不停药又会导致术中和术后的明显 出血，如何解决这一矛盾？ 2. 新的 OAC 在国内外运用现况如何？ 3. 我省我院的情况又如何？ 二、血 液 凝 固 的 级 联 反 应 与 主 要 抗 凝 药 作 用 点 三、常用抗凝药的优点与缺点 1. 阿司匹林 阿司匹林与血小板的血栓素 A 2 （ TXA 2 ）和内皮细胞产生的花生酸类 物质前列环素（ PGI 2 ）结合，共同 抑制血小板聚集以释放 ADP ，从而抑 制血小板的功能，对抗血栓形成。 1. 阿司匹林 PGI 2 血小板 内皮细胞 TXA 2 阿司匹林 抗凝 抑制血小 板聚集 抑制 ADP 释放 1. 阿司匹林 ⑴临床上，此药物广泛用于深静脉、脑、 肺、心脏瓣膜置换及房颤等栓塞及血栓 的预防。 ⑵缺点： ①个体差异大 ②损伤胃黏膜，引起大出血 ③可导致急性肾损伤，酸中毒，血糖异常， 肝功能衰竭等不良反应 ⑶剂量： 40-300 mg/d ， T 1/2 ： 10-15 d 2. 肝素与低分子肝素（ LMWH ） 肝素与血浆中的另一种蛋白酶抑制剂， 抗凝血酶 Ⅲ （ antithrombin Ⅲ ,AT- Ⅲ ）结合 ，并将 AT- Ⅲ 的结构改变，活性大增，迅 速与因子 Ⅱ 、 Ⅸ 、 Ⅹ a 、 Ⅺ 、纤溶酶等结 合起到抗凝作用。后期肝素又离开与 AT- Ⅲ 形成的复合体，与另一部分新 AT- Ⅲ 结 合，反复循环。复合体的剩余部分则被吞 噬细胞吞噬。 2. 肝素与低分子肝素（ LMWH ） 抗凝血酶 Ⅲ （ AT- Ⅲ ） 抗凝血酶 Ⅲ （ AT- Ⅲ ） 凝血因子 Ⅱ 、 Ⅸ 、 Ⅹ a 、 Ⅺ 、 纤溶酶等 抗凝 肝素 吞噬细胞 低分子肝素（ LMWH ） 1. 此药具有选择性抗凝血因子 Ⅹ a 活性， 而对凝血酶和其它凝血因子影响较小。 2. 分子链较短，不能与 AT- Ⅲ 和凝血酶同 时结合形成复合物，主要针对 Ⅹ a 因子发挥 作用。 3. 保持肝素抗血栓作用的同时降低了出 血的危险。 4. 剂量：每 12h 皮下注射一次，一般无须 频繁监测，必要时测 Ⅹ a 因子的活性即可。 肝素与低分子肝素（ LMWH ） 的作用机制 3. 华法林（ warfarin ） 华法林通过与维生素 K 的竞争而在体内出现 抗凝作用。维生素 K 需转化为氢锟形式才可激 活因子 Ⅱ 、 Ⅶ 、 Ⅸ 、 Ⅹ ，而华法林阻碍此一羧 化过程，上述诸因子遂成为无活性的前体，使 血液不能凝固。须待此四种因子耗尽或补充新 的凝血因子后，凝血功能方可恢复。 3. 华法林 （ warfarin ） 维生素 K 羧 化 氢锟形式 激 活 因子 Ⅱ a 、 Ⅶ a 、 Ⅸ a 、 Ⅹ a 华法林 血液凝固 血液不能 凝固 3. 华法林（ warfarin ） ⑴口服剂量： 5-15mg/d T peak ： 10-16h ， T 1/2 ： 24-48h ⑵须要经常监测： ①凝血酶原时间（ TT ） ②部分活化凝血酶原时间 (APTT) ③国际标准比值（ INR ） ④纤维蛋白原 4. 新型口服抗凝药 （ new oral anticoagulant, NOAC ） 1. 直接抑制凝血酶因子 Ⅱ （含游离的和已经 与纤维蛋白结合的） 2. 不受食物的影响，也无需常规监测 3.T peak ： 1.25-3 h ， T 1/2 ： 12-14 h ， 35% 与 蛋白结合，其中 80% 从肾脏经尿以原型排出， 故与肾功能关系密切。 4. 与蛋白结合的能力弱于其他的 OACs ，血透 时不易分离出来 5. 肝功能中度受损运用本品特别安全，但用 药剂量必须谨慎 (1) 达比加群 （ Dabigattran ） 1. 达比加群在欧、日、美、加等国曾做过随机 的、长期的抗凝治疗观察 ( randomized evaluation of long-term anticoagulatant therapy , RE-LY ) 2. 对于非瓣膜房颤、中风（大出血）的预防效 果所得到的结论是 150mg bid 明显优于严格控制进 量的华法林；此外， 75mg bid 对于深静脉栓塞、 中风、肾功能衰竭和死亡率等的预防效果仍在深 入研究中 (1) 达比加群 （ Dabigattran ） 此药直接抑制 Ⅹ a 因子，其作用有以下几 个特点： ①生物利用度高达 80% 。 ②与蛋白结合率高，对 Ⅹ a 因子有高度 选择性。 ③相互作用的药物少。 ④