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- 2020-08-17 发布于安徽
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特种设备使用登记证遗失补办申请表
使用单位名称:
使用单位组织
机构代码:
法定代表
经办人
联系
(签名):
(签名):
电话:
需补办设备情况
序
设备名称 设备型号 出厂编号 使用证编号 设备注册代码
号
1
2
3
4
5
遗失原因说明:
单位负责人:
(单位公章)
年 月 日
安全监察机构意见:
负责人:
年 月 日
注: 1、使用单位根据实际情况写明遗失原因;
2、使用单位对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
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