椎间盘突出症住院中西医病历模板.pdfVIP

. 姓名：孙荣辉 职业：农民 性别：男 住址 :xx 县 xx 镇 xx 村 年龄： 34 岁 入院时间： 2016-09-01 17 ：08 婚姻：已婚 记录时间： 2016-09-01 17 ：50 民族：汉 陈述人：患者本人 主诉：腰痛伴双下肢麻木 1 年，加重 2 天。 现病史：患者于 1 年前不明诱因腰及双下肢疼痛，起初腰部疼痛，随病情进展， 出现双下肢疼痛，酸胀钝痛，端坐、弯腰劳动及行走后加重，呈放射性，休息后疼痛 可减轻，疼痛反复发作；近来，腰部及双下肢疼痛逐渐加重，在当地医院就诊，予以 腰部贴敷膏药及口服止痛药物治疗，效果不佳，患者为求进一步诊治今日来我院，门 诊以 腰椎间盘突出症 收入院。患者自发病以来，饮食睡眠可，大、小便正常，体重 无明显变化。 既往史：身体健康，无手术及输血史；无糖尿病、冠心病等病史，否认肝炎、结 核等传染病史及密切接触史；无食物及药物过敏史， 预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居住史。无吸烟史，无饮酒史，别无不良 嗜好。 婚育史：适龄结婚，婚后育有子女配偶及子女均体健。 家族史：否认家族有传染病及重大遗传病史。 体 格 检 查 T 36.2 ℃ P60 次/ 分 R 17 次/ 分 Bp 130/80mmHg 青年男性，发育正常，营养良好 ，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染， 浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀， 咽部无红肿，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸 音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起、无异常搏动，心率 80 次/ 分，律整，各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软、无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正 常。直肠肛门及外生殖器未查。脊柱，四肢见专科检查。 . . 专科检查：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（ +）叩击痛（ +），屈颈试验 (-) ，腰 3 横突压痛 （- ）L4/5/S1 棘间压痛（ +）、棘旁压痛（ +），直腿抬高试验：左侧 70°（ +）右侧 70°（ +），交腿试验（ - ）4 字试验：左侧（ - ），右侧（ - ）腹股沟中点压痛：左侧 （- ），右侧（ - ），大腿滚动实验：左侧（ - ），右侧（ - ），叩跟试验（ - ）臀上皮神 经入臀点压痛：左侧（ +），右侧（ +），坐骨神经径路压痛：左侧（ +），右侧（ +）， 双侧踇背伸、踇趾屈肌力 V 级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（ - ），巴彬斯基 征（ - ），霍夫曼征（ - ）。 中医科情况：神志清，精神一般，面色淡红，舌质淡，舌苔白，脉细弱。 辅 助 检 查 腰椎 CT L3/4/5 椎间盘突出 初步诊断 ： 中医诊断：痹症（气虚血瘀证 ) 西医诊断：腰椎间盘突出症 医师签名： 2016-09-01 17 ：50 首次病程记录 病例特点： 1、腰痛伴双下肢麻木 1 年，加重 2 天。。 2、查体：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（ +）叩击痛（ +），屈颈试验 (-) ，腰 3 横突压痛 （- ）L4/5/S1 棘间压痛（ +）、棘旁压痛（ +），直腿