第三章 医疗保险模式 (1).pptVIP

第三节　商业医疗保险模式(美国） 商业医疗保险模式(市场医疗保险模式)主要特征： 1.社会人群自愿投保 2.保险人与被保险人签订合同 3.医疗保险被视为特殊商品，通过市场机制来调节 4.除一些非营利的保险组织外，大多以营利为目的 * 一、美国的医疗保险制度概况 1.老年医疗保险制度medicare 2.医疗救助制度medicaid 3.少数民族免费医疗 4.工伤补偿保险 5.军人 6.儿童健康保险计划 （二）私人医疗保险 1.非营利性健康保险公司 Blue Shield /Blue Cross 2.营利性商业保险公司　　 （一）社会医疗保障 美国公民，65岁以上，并向国家缴税10年以上 低收入人群 1.健康维护组织　HMOs 2.优先服务提供者组织　PPO 3.服务点计划　POS （三）管理式医疗组织 * 1.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划 Blue Cross Blue Shield 产生与发展： 1929年，得克萨斯达拉斯的贝罗(Baylo)大学校医院，为教师提供健康保险计划 1932年，加州推出社区保险计划,用户向该计划交纳预付金，参加该计划的医院将为用户提供医疗服务。 1934年，蓝十字标志首次用来表示非营利医院计划。 1939年，加州医学协会建立了加州医生服务项目, 并发展成蓝盾计划。 * 1.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划 Blue Cross Blue Shield 特点： 蓝色计划组织与医院或医师签订合同，并要求其成员必须到合同单位就诊。合同医院或医师为计划的成员提供医疗服务，蓝色计划组织对医疗服务提供者进行补偿。 蓝色计划参加者则通过预缴保费，获得了享受医疗服务而无须再付任何费用的权利。 在税收上，享有优惠政策。 * 2.管理式医疗组织 代表性组织： 1.健康维护组织 HMO Health Maintenance Organization 投保者可选合同或非合同医疗机构。在合同医疗机构就诊时支付与HMO无差别，而在非合同医疗机构就诊时，自我负担部分的比例高。 2.优先服务提供者组织　PPO　Preferred Provider Organization 3.服务点计划　POS　 point-of-service 1973年，美国国会通过“健康维护组织法”。政府为ＨＭＯ提供资金支持；任何拥有２５名以上雇员的企业有义务向雇员提供加入ＨＭＯ保险计划的选择 （预付式）。 结合了健康维护组织与优先医疗服务提供者组织的特点 * 以问卷调查的方式来帮助客户作出选择： 每个问题根据是，中立，否三种情况分别算1，2，3分： 1) 你是否经常旅游？你是否希望保险计划能确保你和你的家人出门在外的安全，如上大学，长途旅行等？ 2) 你以前是否患病? 3) 能够使用一种特殊的处方药对你来说是否重要？ 4) 你觉得能够在不需要你的医生推荐的情况下就能得到专家就诊是否重要 5) 是否希望自己选择医生或医院，但可能需要更多的花费 6) 是否希望能为你提供日常保健和预防保健计划 7) 是否希望每次能为你承担大部分的医疗费用 8)你是否愿意为了省钱而更换家庭医生？ 客户可以根据做题得分选择合适的保险计划 　　得分： 8-11 可以选择HMO医疗保险 　　得分：12-16 可以选择POS 医疗保险 　　得分：17-20 可以选择PPO 医疗保险 　　得分：21-24 可以选择一次一付医疗保险 * 二、美国历届政府的医疗保险改革 （一）如何扩大医疗保险的覆盖面 1935年，罗斯福总统期间，通过《社会保障法》，联邦政府进入医疗领域。 1945－1952年，杜鲁门总统极力推荐《国家医疗保险》方案，让每个美国人都拥有保险，但被否决。 1965年，约翰逊总统提出了“向贫困开战” 计划，给老年人的医疗保险（Medicare）和对穷人的医疗援助（Midicaid）方案同时出台。 * 二、美国历届政府的医疗保险改革 （二）如何降低高昂的医疗费用 国会在1972年通过法令，建立“职业标准审查组织” 1973年开始建立HMOs 1993年克林顿总统试图支持建立全民医疗健康保险系统。但法案在国会讨论时遭到惨败。 1997,“儿童保健”（SCHIP）计划，支持那些父母尚无资格申请“医疗救助”计划的低收入家庭儿童 * （三）医疗保险改革 2003.12. 布什签署医疗保险改革法，将为美国老年人提供3亿9500万美元的处方药福利。 2009.10，美国参议院财政委员会批准总额为8290亿美元的医疗改革法案。 2010.3 医改法案险过众议院 2011.１　众议院通过废除医改议案 2011.2　 参议院否决废除医改议案 奥巴马医改法案 * 奥巴马医改法案内容 到2014年，全美医保覆盖率升至95％左右。每个美国人都会被要求强制购买医疗保险，