病历质量检查总结分析.docVIP

病历质量检查总结分析2014年1月抽查11份病历： 病历质量检查内容： 1、 病案首页信息 2、 病程记录及相关病案文书 3、 三级医师查房制度 质量分析及改进项目： 存在问题 存在首页空项，缺医师签名。、 1出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院 2、 记录相应部分内容的现象。 病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。3、 医患沟通病人及医师无签名。4、 使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。 5、 病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。6、 病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病 7、 程分析。 、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。8 住院医师分管病人多，任务繁重，疏忽对病人的查房。9、 质量分析本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽 1、然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病 历有关。但个别重要内容仍有疏漏，本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握， 2、反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知 情同意书等。 门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页