输血治疗知情同意书.pdfVIP

精品文档 ****** 医院 输血治疗知情同意书 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 输血指征： 拟输血成分： 临床诊断： 输血史：□１、有 2、无 生育史：孕 产 输血前检查项目： ALT U/L ； HbsAg ； Anti-HBs ； HbeAg ； Anti-Hbe ； Anti-HBc ； Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ； 梅毒 。 临床输血治疗包括：输用全血、成分血、特殊成分血及血液制品。输血治疗是临床治疗的重要措施之 一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的一种手段。但是，输血尚存在一定程度的风险，可能发生输血 不良反应及感染经血液途径传播的疾病。 我院临床使用的血液，虽然全部经血站按卫生部有关规定，每份进行了检测并符合血液质量标准，但 由于当今输血医学科技水平的限制，输血仍有某些难以检测的因素而不能预测或不能防范的输血不良反应 和输血传染病。 鉴于因患者病情需要，考虑采用输血治疗措施，现将输血可能发生的不良后果和医疗风险及有关事 项， （包括本页及背面全部内容在内） ，如实向患者本人（或者患者委托代理人）作出告知说明。是否同意 输血和拒绝上述检查项目，是否同意输血治疗，请表达意愿并履行签字手续。 经治医师签名： 年 月 日 时 分 一、患者输血前检查项目。 本着对受血者负责的态度和自愿原则，按输血操作规程进行输血前血液检 测，本人已充分理解，同意接受输血前检查项目，并愿意承担相应的风险和后果。若不同意输血前检查项 目，输血后发现上述所列的感染，与此次住院输血无关。因系本人自愿，目前及以后对此不提出异议。 签署意见（写明自愿同意或拒绝此项检查） 患者（受权委托人）签名： 患者近亲属签名： 与患者的关系： 年 月 日 时 分 二、同意输血治疗。 经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受本 住院期间 1 次或多次输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异 议。 患者（授权委托人）签名： 患者近亲属签名： 与患者的关系： 年 月 日 时 分 三、拒绝输血治疗。 经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，不同意接受输 血治疗，并愿意承担相应的风险和不良后果。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。 患者（授权委托人）签名： 患者近亲属签名： 与患者的关系 年 月 日 时 分 。 1欢迎下载