超声波洁牙知情同意书.pdfVIP

精品文档 超声波洁牙知情同意书 患者姓名： 年龄： 性别： 联系电话： 超声波洁牙俗称是洗牙， 是通过超声波的高频振动， 去除牙齿上的牙结石、 烟渍和 茶斑，对牙面的损害非常小，有利于口腔健康。一次洁牙需要 30 分钟 —2 小时，每年需洁 牙 1—2 次。 一．洁牙原因： 牙石及附着牙表面上的菌斑是引发牙周病的重要病因， 牙石本身刺激牙龈， 加上细菌霉 素导致牙周组织发炎，牙龈红肿、出血、化脓、牙槽骨吸收，最后造成牙齿松动，脱落。 二．超声波洁牙适应症 凡患有牙龈炎和牙周炎的人都需要洁牙。 三．超声波洁牙禁忌症 1 、置有心脏起搏器； 2 、血液病，如急性白血病、再生障碍性贫血； 3、艾滋病； 4、病 情未控制的糖尿病、高血压患者； 5、急性牙周脓肿等。 四．超声波洁牙可能出现的症状 1 、牙齿敏感：，洁治后被牙结石包绕的牙根暴露，遇冷热刺激会出现敏感。可在洁治后 短期内避免接触过冷过热食物， 或者使用脱敏制剂症状会逐渐缓解； 如症状加重可以采用牙 髓治疗。 2 、牙齿疼痛：牙根暴露所致，反复的不良刺激会引起逆行性牙髓炎，需采用牙髓治疗。 牙周炎症越重，牙根暴露越明显，在洁治过程中和洁治后的酸痛感也会更明显。 3 、牙龈出血：菌斑、牙结石刺激牙龈发生炎症，炎症越严重，牙龈出血也越明显；自 身血液疾病也会引起牙龈出血，需请内科治疗。 4 、牙龈退缩：牙龈发生炎症时会红肿，炎症消退后牙齿间可能出现缝隙或缝隙变大。 5 、牙齿松动： 牙周病严重的患者洁牙后松动牙很难恢复稳定， 严重松动的牙需要拔除。 五．超声波洁牙后注意事项 1 、洁牙后一般不影响进食；敏感者避免冷热刺激食物；较为严重影响进食者可作脱敏 治疗；疼痛者做牙髓治疗；松动明显者拔除患牙。 2 、洁牙后注意自我口腔卫生，用正确的刷牙方法，使用牙线，牙间刷等，控制菌斑附 着。 上述内容医生已向我详细解释， 我已完全理解。 我愿意承担治疗可能出现的风险。 并遵从医 嘱，配合医生完成全部治疗，并同意支付本次洁牙费用元。其他治疗费用另付。 特别说明： 超声波洁牙后并不能使牙齿变白，此操作不可以起到美白作用。 为避免交叉感染， 本诊所所使用器械均已严格消毒并按正规操作， 不会引起疾病传 染，经患者确认后再进行洁牙。 患者签字： 年 月 日 。 1欢迎下载 精品文档 欢迎您的下载， 资料仅供参考！ 致力为企业和个人提供合同协议， 策划案计划书， 学习资料等等 打造全网一站式需求 。 2欢迎下载