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顺德区因病致贫医疗救助申请表 申请所在镇（街）： 申请人 （救助对象） 性别 □男 □女 户籍情况 □本区 □市外 □区外市内 身份证号码 家庭成员户籍性质 □ 城镇 □ 农业 户籍地址 现居住地址 □ 同上 □ 其他： 户口簿内家庭成员基本情况 姓 名 与申请人关 系 年龄 就业单位/就读情况 是否共同居住生活 备注 非共同生活的法定（赡养、抚养、扶养）义务人 （包含父母、夫妻、子女等，需逐一如实列明） 姓 名 与申请人关系 身份证号码 是否在校 是否失业 是否无 劳动能力 是否低保困难人员 备注 共同生活家庭成