难治性肾病综合症参考幻灯片.ppt

难治性肾病综合治疗 防止有效后撤药过快包括疗程不足和足疗程后 撤药过快 严重水肿时糖皮质激素片剂不能有效吸收可给 予静脉甲基强的松龙 肝功能差时的用药：强的松龙 31 难治性肾病综合治疗 规范地使用糖皮质激素： 糖皮质激素是治疗肾病综合征的首选药物， 对于治疗不正规或激素使用不当的微小病变或轻 度系膜增殖性肾小球肾炎患者，单纯改变治疗方 案（药物类型、剂量、给药途径、和疗程，就可 使部分所谓的难治性肾病综合征变为激素敏感型 的肾病综合征。 32 难治性肾病综合治疗 糖皮质激素对肾病综合征的疗效反应在很 大程度上取决于其病理类型。最好能根据 不同的病理类型选择相应的治疗方案。 33 难治性肾病综合治疗 微小病变肾病： 初治：激素 复治：激素联合环磷酰胺 激素联合或苯丁酸氮芥 激素联合环孢霉素Ａ治疗 激素联合霉酚酸酯 34 难治性肾病综合治疗 系膜增生性肾小球肾炎 轻微系膜增生可参考难治性微小病变的治疗方案； 系膜呈中到重度增生者，对治疗反应差，予激素联 合细胞毒类药物或免疫抑制剂治疗３个月后，肾病 综合征无缓解者，则应尽快停用这些治疗。 35 难治性肾病综合治疗 膜性肾病： 循证医学研究显示单用激素治疗膜性肾病是无 效的。 可首选足量激素联合环磷酰胺治疗或激素联合 苯丁酸氮芥治疗。 对于上述方案治疗无效的病例可试用环孢霉素 Ａ和霉酚酸酯 足量激素联合雷公藤多甙 36 难治性肾病综合治疗 局灶节段性肾小球硬化症： 一般需使用长疗程的激素联合细胞毒类药物或 免疫抑制剂治疗，约 50 ％～ 70 ％的病人可获 缓解。强的松治疗 12 ～ 16 周后缓慢减量，总 疗程６～１２月。 同时可选用ＣＴＸ、环孢霉素Ａ、霉酚酸酯和 Ｆｋ５０６中的一种药物联合治疗。 对于治疗４～６个月无效的病例，可快速撤掉 激素与细胞毒类药物；条件许可还需进行相关 的遗传学研究，以明确有无相关的基因突变。 37 难治性肾病综合治疗 膜增生性肾炎 : 多数疗效不好，预后差。 对于肾功能正常者可试用足量激素联合细胞毒 类药物治疗３个月，无效则快速撤药；缓解的 病例可继续予激素正规治疗。 当肾功能不全时，可用抗血小板聚集药物阿斯 匹林或双嘧达莫联合血管紧张素转化酶抑制剂 治疗。 38 难治性肾病综合治疗 仍然难治的肾病综合征的处理： 常见的原因包括存在严重的血栓栓塞并发症、严重的病 理类型（如中重度系膜增殖性肾炎、膜增生性肾炎、膜 性肾病与ＦＳＧＳ）和存在某些基因突变者。这些病人 的预后较差 . 。 为了减少发生严重感染等合并症的机会，暂时不宜再予 激素联合免疫抑制剂治疗，而应该采取中药治疗和延缓 慢性肾脏病进展的综合治疗措施。 对于病理类型较轻者，可于停用免疫抑制治疗３～６个 月后再予激素联合免疫抑制剂治疗。 39 难治性肾病综合治疗 微小病变和系膜增殖性肾炎轻 - 中度 初治：激素 复治：激素 + 细胞毒药物 系膜增殖性肾炎重度，局灶节段性硬化，膜性肾 病，膜增殖性肾炎 (MPGN) 初治：激素 + 细胞毒药物 复治：小剂量激素 +CsA or MMF 强调应尽可能在初治阶段使 NS 达到完全缓解 40 难治性肾病综合治疗 糖皮质激素经 8 周以上正规治疗无效病例 , 首先需注意以下排除影 响疗效的因素 隐伏的感染灶， 水肿所致的体重增加 ， 高度水肿影响胃肠道对激素的吸收， 肝功能异常影响糖皮质激素体内转换等等 深静脉血栓形成 41 难治性肾病综合治疗 静脉大剂量激素冲击治疗 病理上有明显的肾间质病变，小球弥漫性增生， 新月体形成和血管纤维素样坏死等改变的患者，考虑 予以静脉大剂量激素冲击治疗 对常规激素无效的难治性肾病综合征，静脉大剂量 激素冲击治疗可使部分患者肾病得到缓解 42 难治性肾病综合治疗 静脉大剂量激素冲击治疗 甲基泼尼松龙 0.5~1g/d ，疗程 3~5d, 中小剂量甲基泼尼松龙治疗 , 即甲泼尼松龙 120~ 240 mg/d, 疗程 3~5d 后改为常规口服剂量，这样既可减少因 大剂量激素冲击而引起的感染等副作用 , 临床效果也不 受影响 地塞米松冲击剂量为 30~70mg/d, 但要注意加重水钠潴 留和高血压及肾衰竭等副作用 43 难治性肾病综合治疗 细胞毒药物：环磷酰胺和氮芥 环磷酰胺 : 多中心的临床试验已经证实 环磷酰胺能增加激素治疗肾病综合征的 缓解率 , 并使部分常规激素治疗无效的难 治性肾病综合征临床得到缓解或好转 44 难治性肾病综合治疗 常用冲击治疗方法： 0.5--1.0g/m2 体表面积 / 次， 头 6 个月每月一次，以后每 3 个月重复一次。 也可 100mg 每日分次口服或 200mg 隔日静脉注 射，累计剂量 6 － 8g 副作用：骨髓抑制；性腺抑制；胃肠道反应； 肝功能损害；出血行膀胱炎，远期致癌作用