如何制订重症肺炎治疗策略？.ppt

31 哪些患者能够从 经验性广谱抗生素治疗中受益？ ? 具有严重感染的危重病患者，如 : ? 免疫功能低下伴粒细胞缺乏 ? 呼吸机相关性肺炎 () ? 重度社区获得性肺炎 ? 医院获得性肺炎 ? 血行性感染 ? 脑膜炎 32 降阶梯治疗的临床效益 ? 更快控制感染，降低死亡率，符合病人 的根本利益 ? 较强的药效经济学价值 ? 不易诱导耐药发生 ? 减少二重感染 33 第三代头孢菌素 过度使用后的选择作用 杆菌 球菌 产的大肠杆菌 , 肺炎 克雷伯菌等 金黄色葡萄 球菌 , 青霉 素耐药肺炎 链球菌 对第三代，及第四 代头孢菌素等耐药 碳青霉烯类抗生素 高产 酶的肠杆菌属菌 ，枸橼酸菌，沙雷氏 菌等 对第三代头孢菌素及 酶抑制剂复合制剂 耐药 碳青霉烯类抗生素 第四代头孢菌素 万古霉素 杆菌 在目前的细菌耐药日趋严重的情况下，什么 抗生素是降阶梯治疗最可靠的选择 ? 34 ? 充分治疗： ? 抗菌药物的抗菌谱覆盖所有临床分离菌（ 血液分离菌或者培养≥） ? 在发生时即刻根据抗生素敏感度进行治疗 ? 不充分治疗： ? 不恰当治疗（）选择抗生素的抗菌谱未覆 盖临床分离菌 . , . , . , . ; : – 初始抗生素经验性治疗的相关问题 （ ）：菌落形成单位 35 起始充分治疗 ( ) ? 起始恰当治疗延误 ()≠ 充分治疗 () 不充分治疗 ( ) 不仅包括不恰当治疗（ ， ，定义为不能覆盖所有分离病原菌），还 包括起始恰当治疗延误（）。 . . , . , . ; : – : 36 起始充分治疗 ( ) 目标：提高患者的生存率， 降低细菌产生耐药性 . , , . . ; (). 恰当治疗 () 37 91% 60% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 不充分治疗 未接受起始治疗 死 亡 率 , , . ; (): – . 一项对例患者的前瞻性研究显示 不充分治疗可能比未接受起始治疗效果更差 带来的问题 ? 由于效果不佳，可能经常调换抗生素， 导致耐药菌出现，病情好转后又恶化 ? 严重病人导致治疗时机延误，甚至死亡 ? 病情早期迅速进展，感染持续存在 ? 结果是患者生存率降低，即死亡率增加 38 与不充分治疗（不恰当治疗起始恰当治疗延误）相比，接受充 分治疗患者死亡率明显下降（ ，） 29.2% 75.0% 58.3% 63.5% 0% 25% 50% 75% 100% AT IT DIAT IT/DIAT 死 亡 率 . . , . , . ; : – 起始充分治疗 不恰当治疗 起始恰当治疗延误 不恰当治疗＋ 起始恰当治疗延误 起始充分治疗能够明显降低死亡率 一项在所阿根廷医院例患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示 39 22.4% 75.0% 15.1% 50.0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 接受充分治疗 未接受充分治疗 接受充分治疗 未接受充分治疗 粗死亡率 归因死亡率 , `, . ; : . 起始充分治疗能够明显降低死亡率 一项在所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究显示 注： 归因死亡定义 为院内获得性 肺炎为死亡的 首要原因或原 因之一。 40 起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率 20.0% 25.0% 14.0% 89.0% 92.0% 56.0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 不动杆菌 肺炎克雷伯菌 金黄色葡萄球菌 充分治疗 不充分治疗 , , . ; (): – . 死 亡 率 一项在阿根廷医院例患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示 1 如何制订重症肺炎治 疗策略？ 2 重症肺炎 ? 目前许多国家都制定了重症诊断标准，虽有所不同， 但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态 ? 我国重症标准如下： ? １ . 意识障碍； ? ２ . 呼吸频率 次／分； ? ３、 ，需机械通气治疗 ? ４ . 血压 ／； ? ５ . 胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院小时内病变扩 大≥％； ? ６ . 少尿：尿量 ／，或 ／，或急性肾衰竭需要透析治 疗