身体健康调查表格模板.pdf

精心整理 身体健康调查表 单位： 岗位： 姓名：性别：年龄：民族 婚姻状况 未婚已婚离异丧偶再婚 配偶健康状况 良好欠佳卧床已故 过敏史 过敏药物名称： 有害物接 无有接触时间年粉尘其他有害物质： 触史 疫区生活 无有生活时间年何种疫区 史 饮食习惯 肉荤素食偏甜偏咸清淡辛辣生冷 饮酒情况 不饮偶饮常饮 生 活 吸烟情况 不吸偶吸常吸支 / 日已戒年 行 为 睡眠情况 较好常失眠多睡有睡眠呼吸暂停 每日运动 很少运动经常运动基本每日运动 家族疾病史 以前曾患疾病 现患主要疾病 精心整理 精心整理 目前主要异常 现服药情况 请填具体药名： （长期服用） 现有不适症状 近一年内出现的明显不适症状打“√” 心情烦燥情绪低落体重下降严重失眠 易忘事 经常头痛 头晕 皮肤瘙 痒 视力下降耳鸣经常鼻出血鼻涕带血 声音嘶哑气喘经常干咳咳痰带血心慌 胸闷胸痛吞咽不适或梗塞感 食欲减退返酸、嗳气腹胀、腹痛腹部包块 便秘、腹泻便血大便变细尿频 尿痛血尿肢体麻木、无力脚踝浮肿 腰背痛女性血性白带接触性出血 对健康体检的建 议 精心整理