第八章病案质量管理.pptVIP

二、病案质量管理的内容 （一）建立组织管理体系 （二）监督法律法规的落实 （三）病案书写质量监控 （四）病案管理质量监控 （五）服务质量 三、病案质量管理机构 （一）病案书写质量控制:指对病案记录的及时性、完整性、准确性等方面进行监控。四级病案质量监控组织： 一级质量监控：由科主任、病案委员、主治医师和科护士长组成，对住院医师的病案质量实行质量控制. “一级质量监控小组”是源头和环节管理最根本、最重要的组织. 二级质量监控：医务处、门诊部每月定期或不定期、定量或不定量抽检各病区以及门诊各科病案。 三级质量监控：医院病案终末质量监控小组每天检查已出院病历。病案质量监控医师应对每份出院病案进行认真严格的质量检查，定期将检查结果向有关领导及医疗行政管理部门汇报，并向相关科室和个人反馈检查结果。 四级质量监控：病案质量管理委员会是病案质量管理的最高权威组织，主任委员和副主任委员应定期或不定期、定量或不定量抽查全院各科病案，审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。 三、病案质量管理机构 （二）病案管理质量控制 病案管理质控是指对已经形成的病案进行科学管理的质量要求，包括对病案质量的检查、评价以及病案系统和病案各系统的管理办法、操作程序、规章制度等。 病案管理质量控制的步骤： 建立质量标准及实施方案 设计质量环节、定岗、定编 建立健全规章制度 重视实施过程（三级质量控制网：岗位、班组、科室） 定期检查（3个阶段：各岗位自查互查；班组内检查；科室检查） 四、病案质量管理流程 病案质量管理流程： 发住院号、填写住院病案首页（住院处负责）→书写住院病案（各病区）→完成出院病案（各病区）→回收出院（病案统计人员与病区护士交接报表和病案）→整理、装订、登记（病案科负责）→病案质量检查（终末质控医师在病案科进行）→疾病分类编目（病案科设专职编码员）→统计录入、统计分析（专职统计人员完成医疗统计报表）→归档、借阅 四、病案质量管理流程 病案质量管理流程： 环节质量监控 终末质量监控 专项质量监控 电子病案的质量控制 第三节 病案书写质量控制与评估 一、病案书写质量管理的目的 （一）医疗安全目的 对诊疗过程中涉及医疗安全的内容进行重点监控，包括三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、技术准入制度等。 （二）法律证据目的 以法律法规为原则，依法规范医务人员的诊疗行为。如医师行医资质；新技术准入制度；输血及血制品使用的指征；植入人工器官的管理；毒、麻、精神等药品使用及管理制度等。 （三）医学伦理学目的 医疗中的许多判定往往是医疗技术判断和伦理判断的结合。如在治疗中坚持整体优化的原则，选择疗效最优、康复最快、痛苦最小、风险最小、副损伤最小、最经济方便的医疗方案；以及知情同意书中对患者的权利尊重等 （四）医师培养目的 培养医师临床思维方法。病历真实地记录了医师的临床思维过程。通过病历书写对疾病现象进行综合分析、判断推理，由此认识疾病，判断鉴别，作出决策。 二、病案书写质量控制的依据 《中华人民共和国执业医师法》 《中华人民共和国传染病防治法》 《中华人民共和国母婴保健法》 《中华人民共和国献血法》 《中华人民共和国侵权责任法》 《医疗机构管理条例》 《医疗机构病历管理规定》 《病历书写基本规范》 《医疗事故处理条例》 三、病案书写质量控制的方法 （一）建立四级质量监控系统 （二）建立相应考核及奖惩制度 （三）定期总结、反馈 （四）加强培训 四、病案书写质量评估标准 （一）门诊病案评估要点 （二）急诊留院观察病案评估要点 （三）住院病案评估标准 病案质量级别： 甲乙丙三级：≥90为甲级；75~89.9乙级；75丙级 有下列情况之一者，即为丙级病案： 无入院记录 无出院（死亡）记录 无病程记录 无手术记录或麻醉记录 危重患者抢救无上级医师查房记录 手术、特殊检查、治疗等无病人及家属签名 按照卫生部（卫医政发[2010]11号 2010年1月22日）《病历书写基本规范》对病历书写的客观、真实、准确、及时、完整、规范等方面进行监控。 （一）住院病案的重点监控内容 1 .住院病案首页 在患者出院前完成，要求各项内容填写准确、完整、规范，不得有空项或填写不全, 与病历内容相符合。重点是出院诊断中主要诊断选择的正确性和其他诊断的完整性。 2 .入院记录 应当于患者入院后24小时内完成，监控内容包括： （1）主诉：所述症状（或体征）重点突出、简明扼要。部位及时间要准确，能反映出疾病的本质。当有多个症状时，要选择与本次疾病联系最密切的主要症状。 四、病案书写质量评估标准 （2）现病史：内容要求全面、完整、系统。要科学、客观、准确的采集病