第5章 直接喉镜下气管插管.docVIP

PAGE PAGE 59 第五章 直接喉镜下气管插管 要点 直接喉镜仍然是急诊插管的标准方法。 临床医师要对难以预计的困难气道有心理准备。 应特别注意病态肥胖患者的体位调整，以有利于直接喉镜的操作。 环状软骨压迫与体外喉部按压（ELM）是两种独立操作，针对不同组织结构且目的不同。 在会厌谷压迫舌骨会厌韧带失败，是新手行直接喉镜检查时不能达到足够视野的可能原因。 举头、双手持镜、体外喉部按压（ELM）是初次尝试插管是用双手的3个步骤（“3－2－1”）。 当心“假喉”，尤其是在儿童病患。 气管插管导引管（探条）或光纤探针，在初次插管直接喉镜不能给与足够视野时可以使用。 直接喉镜检查时，颈椎僵直患者常仅可见会厌尖的3级视野。 导管误入食管必需立即被确认并及时纠正，以减少病人意外。 引言 本章将综述直接喉镜及气管插管术，包括遇到难题时的早发迹象。之所以称为“直接喉镜”是因为它理论上能直接观察到声门（图5-1）。经直接喉镜气管插管是建立人工气道的方法之一，目前仍是急诊气管插管的标准程序，需要作细致的研讨。其他气管插管技术，包括经鼻盲插，将在其他章节中阐述。 气管内插管术的准备 谚语“良好的开端是成功的一半”，非常适用于喉镜检查和插管。任何插管操作前，着手充分的准备是必要的： A．器械应组装好、随时备用，以便即时用来进行标准插管操作以及非预期的困难人工气道建立。如果可能，这些器械应在病人到来之前准备好。若有一辆专门用来建立人工气道的器械车，放置在紧急医护区域，其内设备一应俱全，且能每日维护，则更理想。 B．病人与操作医师应处于最合适的位置。 C．病人应预吸氧处理至最佳状态。 D．建立大的静脉通路，并适当输液支持。 E．准备好人工气道管理需要的药物。注意根据患者急性或慢性疾病调整药物的剂型和剂量。 F．团队协作：人工气道管理不是一个人单独能完成的，至少需要一个受过特别指导的助手。如果所有情况都在预计之中，团队协商交流后，在操作开始前明确各自的职责。 图5-1 直接喉镜就是操作者直接可以看到喉部入口 气管插管器械 装备齐全的人工气道器械车若不把它置于病床旁，其内装备不被熟悉，那么它将起不到应有的作用。以下的辅助记忆可马上帮你确定必要的器械部分：STOP “I” “C” BARS Suction（吸引器）：硬质扁桃体吸引很重要。打开吸引器并置于靠近患者头部的地方。如果遇到可能出现大出血或胃内容物返流的情况，备两台吸引器并不多。吸引管需连接在恰当的墙壁孔槽内。硬质吸引管应检查是否有一个堵住才能有效工作的拇指孔。 Tubes（导管）：准备一条适当管径的气管导管（成年男性内径8.0，成年女性7.0），并同时准备一条相同尺寸或小一半的导管备用，通常成人患者很少需要更粗的导管。用10CC注射器连接套囊充气管，充气检查套囊的完整性，然后抽出气体。气管导管顶端可用2%利多卡因凝胶或其他水溶性润滑剂润滑。所有的急诊插管，气管导管内必须插入润滑过的探条。如果使用弯曲的镜片，探条弧度不能超过气管导管的自然曲度。如果选择另一种特别直的镜镜片，导管到套囊前的一段由探条撑直，套囊以下的末端呈向上25～35°的曲度，更利于操作［1］（图5-2）。对儿科患者而言，可咨询the Broselow tape以获得合适的导管型号。 图5－2 导管套囊前的一段由探条撑直（上），气管导管的自然曲度（下） Oxygen and positive pressure（氧气与正压）：需带有储氧袋的人工呼吸器，并连接高流量的氧气。作为正压通气的唯一来源，应检查装置的密闭性，用手指堵住患者端并挤压自充气球囊，感觉有无正压产生来检查储气袋是否充气。 Pharmacology（药理学）：所有可能用到的药物需罗列并签注。包括局部气道麻醉所需的药物，静脉用镇静剂，或快速诱导插管药物，如诱导剂和肌松剂。备用药物应该包括治疗插管后低血压的药物——正压通气干扰静脉回流可导致低血压，尤其是严重衰竭的病人。 Intravenous access（静脉通路）:好的静脉通路（18G以上）应在原位，不需辅助泵加压而能自然注入。在气管插管之前，给予10～20ml/kg补液支持，很少使病人获益。 Connect to monitors and Confirmation（连接监护与插管确认）：在插管期间，患者应受严密监护，包括心电图监护、无创血压（监测周期3min）和指脉仪。另外应有确认气管导管位置的客观方法，例如CO2检测或食道检测装置。 Blades and Bougie（镜片与探条）：喉镜光源亮度需检测。几种型号的镜片需常备：3#弯是常规用的，对体型较大的男性可选用4#。操作熟练后，直镜片（如Miller， Phillips， or Wisconsin等品牌）也可以作为首选或次选。所有急诊气管插管时，气管导管