产前筛查申请单.docVIP

玉林市第一人民医院 唐氏综合症/神经管缺陷产前筛查申请单 （要求在怀孕14-19周+5天筛查，单胎。多胎不适用） 姓名： 年龄： 出生日期： 年 月 日 科室： 床号： 门诊号/住院号： 联系电话： 地址： 孕周： 周 天 体重： kg 既往史：胰岛素依赖性糖尿病□/唐氏综合症□/神经管缺陷□ 筛查项目：唐氏综合症+神经管缺陷□ 送检医生： 送检日期： 年 月 日 为必填项目 此表在抽血时交到抽血处，由抽血处连标本松检验科 玉林市第一人民医院 唐氏综合症/神经管缺陷产前筛查申请单 （要求在怀孕14-19周+5天筛查，单胎。多胎不适用） 姓名： 年龄： 出生日期： 年 月 日 科室： 床号： 门诊号/住院号： 联系电话： 地址： 孕周： 周 天 体重： kg 既往史：胰岛素依赖性糖尿病□/唐氏综合症□/神经管缺陷□ 筛查项目：唐氏综合症+神经管缺陷□ 送检医生： 送检日期： 年 月 日 为必填项目 此表在抽血时交到抽血处，由抽血处