《安全评价机构资质申请书及材料清单》.docxVIP

填表日期： 年 月 日 填表日期： 年 月 日 安全评价机构资质申请书及材料清单 （2019 版） 单位名称：（盖章） 申请单位基本情况 单位名称 注册地址 办公地址 统一社会信用代码 资质证书编号 （初次申请不填） 信息公开网址 法定代表人及电话 传真 联系人及电话 固定资产总值 （万元） 工作场所建筑面积 档案室面积 专职安全评价师数 量 注册安全工程师 数量 拟申请的法定 安全评价业务范围 □煤炭开采业 □金属、非金属矿及其他矿米选业 □陆地石油和天然气开采业 □陆上油气管道运输业 □石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业 □烟花爆竹制造业 □金属冶炼 单位基本情况介绍 （可附页）  申请材料清单（参考式样） 序号 内容 数量 格式 备注 1 申请材料目录（原件） 2份 纸质 2 申请书（原件） 2份 纸质 法定代表人亲笔签名 并加盖单位公章 3 法人证明（复印件） 2份 纸质 营业执照或事业单位 法人证书等 4 截至申请之日三年内无重大违法失信记 录的查询证明或单位声明（原件） 1份 纸质 法定代表人亲笔签名 并加盖单位公章 5 法定代表人承诺书（原件） 2份 纸质 法定代表人亲笔签名 6 固定资产法定证明材料复印件或书面承 诺原件 2份 纸质 7 工作场所及档案室面积证明资料（复印 件） 2份 纸质 房产证、租赁协议等 8 安全评价师专业能力证明（复印件） 2份