PDCA第一季度医疗不良事件分析持续整改[参考].pdfVIP

2015 年第二季度医疗不良事件分析整改汇总 医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全 隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保 护患者利益的重要措施。医务处继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机 制，通过对医疗安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等 措施鼓励医师主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发生。 2015 年第二季度肾内科共主动上报医疗不良事件 ，比 2013 年第 1 季度上报的 8 例，上报例数持平。 全院各科室上报来看，上报主要集中在内科科室，特别是急危重病人 多的科室，如重症监护室、内三科。见图表 1： 2014年第一季度医疗安全不良事件科室上报 17% 33% ICU 内三科 外二科 17% 康复科 33% 图表 1 一、 医疗安全不良事件根因分析（见图表 2 ）： 医疗安全不良事件的发生是多种因素促使的结果。通过图表 2，我们 可以看出，从医院环境、医疗器械、药品安全、医护方面、患者病情等方 面，都可能促成医疗安全不良事件的发生。 医院环境 医疗器械 药品不良反 防盗措施 设备有无 设 备 老 药 物 地面湿滑 医 设 备 缺 药 物 无警示牌 病 床 损 疗 不按 规定 无扶手等 安 护 理 质 全 患 者 不 技 术 意 沟 通 不 不 医 疗 技 病 情 危 沟 通 不 难以预