尿道会师术知情书[文].pdfVIP

凉州区中医医院 尿道会师复位术知情同意书 患者姓名：唐红星 性别：男 年龄： 45 岁 病历号： 6125 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，在下进行。 手术潜在风险和对策： 医生告知：可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同 病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题 可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚 至危及生命。 3. 我理解此手术可能发生的风险： 1) 心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命； 2) 术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症； 3) 术中周围脏器损伤（直肠损伤需行乙状结肠造瘘）； 4) 术中阴茎血管损伤、出血； 5) 术中根据患者具体情况改变术式可能； 6) 血栓行成，危及生命可能； 7) 术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手术； 8) 术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），术后电解质紊乱； 9) 术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞； 10) 新膀胱尿道吻合口瘘，狭窄；输尿管 - 回肠吻合口瘘、吻合口瘢痕收缩致吻合口狭窄、梗阻；回 肠- 回肠吻合口瘘、狭窄； 11) 术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成 , 肠绞窄 , 坏死等； 12) 切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合； 13) 术后切口疝，造口周围疝，术后尿漏，肠瘘，尿外渗 , 肾功能不全； 14) 术后尿道狭窄，二次手术可能； 15) 术后阴囊血肿，血肿较大时需二次手术止血可能； 16) 术后排尿困难，尿道瘢痕形成，尿频，尿失禁；刺激性皮炎、瘘管形成等，术后性功能丧失； 17) 术前已经伤及重要神经，术中连接后效果不佳，性功能较前降低甚至丧失可能； 18) 一次性手术器械、自费药品的使用，一次性医疗器械费用较高； 19) 术后病情需要回监护病房，费用高。 4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以 上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 尿外渗致感染无法控制，瘘管形成，术后尿道瘢痕形成，需两个月后再次手术治疗可能 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可 存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查 医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它 治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名签名日期年月日