美国眼科协会临床指引糖尿病视网膜病变.ppt

美国眼科协会临床指南：糖尿病 视网膜病变（ 2016 版） 2016 年 2 月， AAO 发布了更新版 的糖尿病视网膜病变临床指南 （ Diabetic Retinopathy PPP- updated 2016 ）。 目前，仅有约 60% 的糖尿病患者每年接受视网膜病变 的筛查。 1 型糖尿病患者应当在诊断 5 年后开始接受视网膜病 变的筛查， 2 型糖尿病患者应当在诊断为糖尿病时就接受筛 查，并且之后每年复查一次。 保持接近正常的血糖水平和控制血压能够降低视网膜病 变的发生及进展风险。因此，应当教育患者控制好糖化血红 蛋白、血脂和血压等指标。血糖控制是最重要的可调控的 DR 危险因素， HbA1c 在大多数患者的控制目标被推荐为 7% 及 以下，在某些经选择的患者，控制在 6.5% 以下可能更有益。 其他可能的危险因素如血压、血脂等目前尚无肯定研究结论。 指南要点一览 对于糖尿病患者，因为其他疾病服用阿司匹林并不会 给糖尿性病视网膜病变带来不利影响。 妊娠期糖尿病（ gestational diabetes mellitus, GDM ）的妇女在怀孕期间不需要接受眼科检查， GDM 也不增 加妊娠期间发生糖尿病视网膜病变的风险。然而，已经确诊 为糖尿病的患者怀孕之后需要在妊娠早期就接受眼底检查。 在患者发生非增殖性糖尿病性视网膜病变（ non- proliferative diabetic retinopathy, NPDR ）、增殖性糖 尿病性视网膜病变（ proliferative diabetic retinopathy, DR ）或黄斑水肿时，需要将患者转诊至眼科医生处。 指南要点一览 眼科医生应当对眼科检查发现及视网膜病变的程 度与初诊的内科医生进行交流。应当对患者强调，遵 循内科医生的医嘱以保持内分泌各项指标稳定是非常 重要的。 玻璃体内注射抗 VEGF 药物被证明可以有效地治 疗累及中心的糖尿病性黄斑水肿，同时也可以作为激 光治疗 PDR 的替代方式。 目前，激光光凝仍然是不累及中心的糖尿病性黄 斑水肿的首选治疗。 指南要点一览 2016 版 AAO 指南沿用了此前 DR 的分期，并将其和 国际糖尿病性视网膜病变临床分期一并列出（表 1 ）。 表 1 AAO 糖尿病性视网膜病变分期和国际糖尿病性 视网膜病变临床分期 疾病分期 表 2 国际糖尿病性黄斑水肿临床分级 表 3 尚未发生糖尿病性视网膜病变的糖尿病患者进行 眼科检查的推荐意见 指南强调了糖尿病患者早期发现视网膜病变和定期随访 的重要性，并指出眼科医生应向患者说明，即使他们没 有任何眼部症状和不适，也应当定期随诊。关于眼科检 查的时机和频率，指南给出了如下推荐（表 3 ）： ? 表 4 糖尿病患者有关视网膜病变的治疗方案推荐 药物和手术治疗 患者应当接受每年定期复查。一年内 5 ％～ 10% 没有 视网膜病变的患者会发展为 DR 。激光治疗、彩色眼 底照相和 FA 并非必需。 一、正常或极轻度 NPDR 二、轻度到中度 NPDR ，不伴有黄斑水肿 已经有视网膜微动脉瘤和多发出血灶或硬性渗 出的患者应当 6 ～ 12 个月接受一次复查。约 16% 的 1 型糖尿病轻度 NPDR 患者会在 4 年 内进展到增殖期。对这部分病人，激光治疗和 FA 检查并非必要。彩色眼底照相和 OCT 检查 对了解病人的基线状况以方便复诊和患者教育 更为有利。 轻度 NPDR 的病人 4 年内发生黄斑水肿的概率 约为 12% ，中度 NPDR 患者则增加到 23% 。即 使无临床意义黄斑水肿病人也应在 3 ～ 4 年内 接受复查，因为发展为 CSME 的风险非常高。 三、轻度到中度 NPDR ，伴有 CSME ETDRS 将 CSME 定义为：距黄斑中央 500μm 及以内有 视网膜增厚；距黄斑中央 500μm 及以内有硬性渗出，同 时存在邻近视网膜增厚（此条不适用于此前有视网膜增厚， 治疗成功后残余的硬性渗出）；一处或多处视网膜增厚的 面积为 1 个或大于 1 个视盘面积，并且这种病变的任何 部分距黄斑中心为 1 个视盘直径之内。 目前，