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手术术前告知暨知情同意书 病历号：
姓 名
性 别
女 / 男
年 龄
岁
电 话
术前诊断
证件号码
手术名称
手术日期
年 月 日
根据有关规定：执业医师对就医者实施治疗前，需向就医者或其监护人书面告知治疗的相关注意事项，并取得就医者本人或其监护人的签字同意，现告知如下：
一 禁忌症：严重精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，严重血液病，身体存在感染病灶，手术部位感染等。
二 医疗风险：
（一）一般风险：
1. 鉴于医学的局限性，手术存在麻醉意外、血肿、感染、肿胀、瘢痕等可能风险；
2. 术后肿胀期一般为数天至数月，因受术者年龄、体质、手术部位、手术方式不同而不同。
3. 手术可能遗留有瘢痕，多数患者较轻，但亦有遗留明显瘢痕的可能，瘢痕反应的大小与受术者本人的体质有关，个别反应较重者应积极配合医生进行治疗，以期达到最佳效果。
4.手术中所使用的各种医用材料（缝合线等）及组织代用品（鼻假体、下颌假体、乳房假体等）,有排异反应的风险，若发现，应及时就诊处理，此系受术者个体体质所致，受术者应对此事先理解。
5.受医学技术发展水平所限及个体审美观不同，手术医师即使是凭借既往成功经验所进行的规范操作，手术非常成功，有时受术者仍认为效果不理想，故请受术者在手术前应与手术医师进行充分沟通，对手术效果保持清醒的认识。
（二）特殊风险：
1.术后重睑皱襞变浅、消失；
2.两侧不完全对称；
3.内眦赘皮部分改善；
4.内眦部瘢痕增生可能；
5.其他：
三 注意事项：
1.受术者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的受术者应由其监护人陪同就医；
2.受术者如有手术禁忌症以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服药（如阿司匹林、激素等），术前应如实告诉医师，若隐瞒病史，由此出现的不良后果由受术方负责。
3.对于女性受术者，部分手术应避开怀孕、哺乳、月经期等特殊阶段。
4.受术者应该根据需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X线等。
5.受术者应严格按照医嘱（含口头医嘱）治疗，如有异常应尽快来院就诊，以便及时处理。
四 院方承诺：
1.院方承诺尊重受术者的隐私权，未经受术者或监护人同意，不向第三方泄露受术者的病情及病历资料。
2.院方承诺，不经受术者或监护人的同意，不将手术照片用于广告宣传和商业用途。
3.院方承诺只使用经过有关部门批准的的医用材料及组织代用品。
五 受术方或其监护人承诺：
1．受术者或其监护人承诺向院方如实告知受术者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2. 受术者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
3．受术者或其监护人对手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。
受术者或其监护人声明：
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术并授权下述医师及其指定的助手为我实施手术。
受术者（或其监护人）签名： 医师签名：
201 年 月 日 201 年 月 日
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