2016护理文书书写护理质量检查记录表.docVIP

护理文书书写护理质量检查记录表 科室： 检查日期： 检查人： 得分： 护士长签名： 项目 检查 内 容 分值 扣分 标准 存在问题 及扣分 体 温 单 15 分 1.总体要求：字迹清楚，点圆线直，笔种及颜色正确，眉栏、页码各项目填写齐全，与四测单相符，依据《河北省护理文件书写规范》书写 3 抽查病历一项不符要求扣1分 2.体温、脉搏、呼吸绘制正确，点线均匀，无缺项 2 3.需四次体温者按要求执行；物理降温有显示，显示正确 2 4.新入院、手术、高热病人体温绘制按规定执行 2 5.大便次数、出入量、引流量、血压、体重栏填写齐全、客观、真实，符合要求。 2 6.准确反映液体出入量，便秘有处理、灌肠有记录 2 7.过敏药物栏：能反映出病人实际情况无漏记，在床头、体温单有标示、记录 2 医 嘱 单 15 分 1.总体要求：字迹端正清晰，无错别字，无涂改， （有涂改扣1分，涂改严重扣3分）签名完整清楚，眉栏、页码填写齐全，签全名。 2 实地查看 询问患者 查看登记本一项不符扣1分 2.医嘱内容准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，书写格式规范，有下达时间 1 3.“停止”及“取消”医嘱格式正确，出院、转科、手术、医嘱处理符合要求 2 4.手术后医嘱、重整医嘱格式正确、无漏项 2 5.执行医嘱正确及时，有执行时间及执行者签全名临时医嘱执行时间按实际操作时间据实填写 1 6.遇抢救时，医生应在抢救结束后6小时内据实补记医嘱，参与抢救的护士应签上执行时间与全名 1 7.皮试有结果、有签名 1 8.口服药医嘱发放是否及时，是否按次送到病人处督促协助病人正确服药 2 9.查看医嘱查对本（每周护士长组织医嘱大查对一次，有两人以上签字；夜班护士对当日医嘱进行查对并签字） 1 10.实地查看输液卡、治疗卡片打勾签字签时间情况 2 护 理 交 班 报 告 30 分 1.总体要求：记录真实、及时，字迹清晰，无涂改，应用医学术语，各项书写完整，签名清楚，眉栏、页码填写齐。 4 抽查病历一项不符要求扣1分 2.实习、进修、未注册护士的记录必须有带教老师审核后签字 1 3.根据下列顺序，按床号先后书写报告：①先写离开病区的病员数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。②进入病区的病员数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。③病区内本班次重点护理的病员，即新入，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。④书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。 10 4、对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入”、“手术”、“分娩”。危重病员也相应作出特殊红色标记如“※”。交班报告，每页交班者签全名。 5 5、准确、及时记录以下内容：（1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病员的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。 （2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。 （3）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况。 （4）危重病员，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应， （6）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。 （7）记录特殊事件/情况发生的时间、处理经过每次记录均有记录时间并签全名，记录抢救和特殊治疗、操作时间应具体到“分” 10 重 症 记 录 单 30 分 1.总体要求：眉栏、页码填写齐全,字迹清晰，无错别字，用医学术语，签名及时。按要求记录及时准确。 3 抽查病历一项不符要求扣1分 2、记录反映病人各项生命体征，液体出入量、治疗、护理内容属实、及时、连续描述疾病特点、病情变化等记录准确、客观、重点突出、简明扼要 5 3、 手术病人的麻醉方式、手术名称、返回病房时间、手术后卧位、伤口情况、引流情况等要记录清楚 5 4、死亡病人应重点叙述抢救时间、抢救经过、死亡时间 2 5、抢救记录应记录抢救时间、抢救经过、抢救结果 2 6、记录频数依据病情变化和护理过程随时记录：记录基础和专科护理、治疗、操作的实施时间、过程和结果、记录特殊检查前的准备、检查后的观察、记录特殊用药的时间、剂量、用法、用药后反应（不超过1小时，有变化随时记录） 7 7、记录每班有小结，24小时有总结； 每24小时对出入量进行正确总结，记录在体温单上。 2 8、记录每24小时对出入量进行正确