原创力文档- 1、本文档共2页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
南宁市第五人民医院
健康教育服务评估指导表
一、健康状况评估
1、基本信息
姓名 性别 年龄 身高 体重
BMI指数（体重/身高2） 血压 血脂
2、生活方式
吸烟情况：是/否 吸烟，每天吸 支烟，已经吸烟 年，是/否 正在戒烟，已经戒 年。
饮酒情况：是/否 饮酒，每天饮 度的酒 ml，已经饮酒 年，是/否 正在戒酒，已经戒酒 年。
饮食情况：是/否 高脂饮食，是/否 高盐饮食。
运动情况：每周运动 次，每次运动 小时，每次运动 是/否 达到心率明显提升或出汗，运动类型主要为：
□慢跑 □球类运动 □散步 □广场舞 □其他
3、目前存在健康问题
□慢性非传染性疾病 □不良生活习惯 □不良饮食习惯 □运动锻炼不足 □长期不健康心理 □其他
二、健康促进计划
□减少吸烟或戒烟 □减少饮酒或戒酒 □低脂饮食 □低盐饮食 □增加运动锻炼 □保持现有生活方式 □保持良好心情 □减轻体重
其他促进计划：
出院健康指导
□发放健康促进手册 □建议减轻体重至 □家属监督按时服药 □定期复诊 □保持良好的生活方式
其他指导
评估人： 日期：
我已收到医生提供的健康教育和发放的宣传资料， 是/否 同意自愿参与出院后的电话随访。
患者签名： 日期：
文档评论（0）