2.《药品经营许可证》(换发)申请审查表和《药品经营质量管理规范认证申请书》.docxVIP

受理编号: 药品经营许可证换发申请审查表 企业名称： 申请人： 填报日期：2015年7月31日 受理部门： 受理日期: 填报说明 1、 申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表 1,报受理审查的 药品监督管理机构。 2、 内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、 报送申请审查表及其他申报材料时， 按有关栏目填写执业药师 或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技 术职称证书和学历证书的复印件。 4、 申请审查表以及其他申报资料，应统一使用 A4纸，标明目录 及页码并用文件夹夹好（无需装订）。 企业基本情况 企业名称 隶届单位 无 注册地址 经济性质 个人独资 仓库地址 无 经营方式 零售 经甘范围 中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品 （疫苗、」 血液制品除外） 法定代表人 职务 法定代表人 技术职称 学 历 中专 企业负责人 职务 企业负责人 处方审核员 技术职称 学 历 执业药师 本科 企业质量负责人 （质量管理员） 职务 质量管理员 采购员、验收员 技术职称 学 历 中药制剂 中专 处方审核员 职务 企业负责人 处方审核员 技术职称 学 历 执业药师 本科 联系人 电话邮政编码 541299 人 员 情 况 职工总数 从事质量管 理、验收、养 护人员总数 药学技术人员数 执业药师 主任 药师 副主任药 帅 主管药 帅 药